德江縣城鎮職工基本醫療保險制度改革

　　試行辦法

　　第—章 總則

　　第一條 根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發【1998】44號)和《銅仁地區城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》以及國家有關法律法規，結合我縣實際，制訂本試行辦法。

　　第二條 建立基本醫療保險制度的原則：

　　(一)基本醫療保險費實行用人單位和職工雙方共同負擔，共同繳納。

　　(二)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

　　(三)基本醫療保險的水平與本縣現階段社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

　　第三條 本試行辦法適用范圍是：本縣范圍內機關(含社會團體)、企、事業單位(含中央、省、地在縣單位、民營、集體、三資、獨資、股份制企業)及其職工均應參加基本醫療保險。全縣離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、現役軍人、因公傷殘人員不納入基本醫療保險。仍按原渠道開支管理，

　　第二章 職工基本醫療保險管理和經辦機構

　　第四條 縣人事勞動和社會保障局是全縣職工基本醫療保險行政主管部門。主要履行下列職責：

　　(一)擬定本縣職工基本醫療保險制度實施細則和辦法;

　　(二)會同有關部門審查定點醫療機構和零售藥店資格;

　　(三)會同有關部門對執行省的職工基本醫療保險政策情況進行監督和檢查;

　　(四)會同有關部門對定點醫療機構和零售藥店進行年度考核;

　　(五)法律、法規、規章規定的和縣人民政府交辦的其他事項。

　　第五條 縣社會保險事業局是全縣職工基本醫療保險的經辦機構，主要承擔下列職責：

　　(一)貫徹執行職工基本醫療保險的政策法規;

　　(二)負責基本醫療保險費的征繳、管理和支付;

　　(三)負責核發《職工醫療保險證》和《職工醫療保險病歷本》;

　　(四)編制職工基本醫療保險基金的預決算方案;

　　(五)受理參保單位、個人有關基本醫療保險的查詢事宜;

　　(六)負責與定點醫療機構和定點藥店簽定基本醫療保險協議;

　　(七)縣人事勞動和社會保障局委托的其他事項。

　　第六條 縣社會保險經辦機構必須健全醫療保險基金的財政、會計、統計制度，嚴格執行醫療保險基金的支付、查詢、轉移程序，保證及時足額地支付醫療費，并自覺接受勞動保障、財政、審計工會和有關專家等部門和投保單位及職工的監督。

　　第七條 縣社會保險經辦機構醫療保險的辦公經費由縣財政預算解決，不得從基金中提取。

　　第三章 職工基本醫療保險的辦理

　　第八條 單位參保時均應填報《社會保險登記表》和《德江縣職工醫療保險參保單位和個人基本情況表》，提供上年度12月份的職工工資花名冊二份，提供開盧銀行和賬戶。

　　第九條 基本醫療保險由縣人事勞動和社會保障局組織實施。

　　參保單位應明確職工醫療社會保險管理機構，并配備專(兼)職工作人員，其主要職責是：

　　(一)貫徹執行職工醫療保險的政策、規定、制度，制定本單位職工醫療社會保險具體管理辦法;

　　(二)按時足額上繳職工醫療保險費;

　　(三)按時上報本單位職工人數、工資總額增減情況及有關報表;

　　(四)負責本單位職工醫療保險的宣傳、解釋工作;

　　(五)辦理本單位涉及醫療保險工作的其他事宜。

　　第十條 當參保單位職工人數、工資總額發生變化時，參保單位應在變動后的15日內到縣社會保險經辦機構辦理變更手續。單位依法分立、合并、解散時，應在批準之日起15日內到縣社會保險經辦機構辦理變更登記或注銷登記手續;新建單位應在批準之日起15日內到縣社會保險經辦機構辦理醫療保險登記手續;參保單位錄、聘用(吸收)新職工，應在15日內到縣社會保險經辦機構辦理參保手續。

　　第十一條 參保職工因工作調動、退休、死亡、辭退或解除勞動關系(即終止和解除勞動合同、辭職、除名、開除、勞教、服兵役)等，應在15日內到縣社會保險事業局辦理變更手續或注銷登記手續。

　　笫四章 職工基本醫療保險基金的籌集

　　第十二條 職工基本醫療保險基金根據“以收定支、收支平衡”實行統一征收、統一管理，由參保單位和職工個人共同繳納。

　　(一)參保單位按本單位上年度在職職工工資總額和退休(職)人員退休(職)費總額的5%繳納。財政全額撥款的機關(含社會團體)、事業單位，由財政按用入單位繳費比例列入預算;差額撥款的事業單位財政撥款部份由財政按撥款總額的5%繳納，其余部份由單位自行繳納;上劃行政、事業單位、自收自支和企業化管理事業單位、企業5%部份由單位自行負擔。

　　(二)參保職工按本人上年度工資總額的2%繳納，退休(職)人員不繳納。

　　(三)用人單位內退職工與在職職工同等繳納醫療保險費。

　　(四)停薪留職人員以全地區上年度職工平均工資作為繳費基數，按比例繳納醫療保險費，由原單位負責收繳。

　　第十三條 職工工資總額嚴格按照國家統計局規定的統計口徑計算。

　　第十四條 參保單位和參保人員的繳費辦法：醫療保險費實行按月征繳。1、應由財政負擔的醫療保險費由財政按月撥到縣社會保險經辦機構醫療保險專戶上。2、應由參保單位負責的醫療保險費由單位于每月20日前繳納到縣社會保險經辦機構的醫療保險專戶上。3、職工個人應繳納部分，統發工資的列入工資發放清冊代扣項目在每月發放工資時由銀行代扣并劃撥到縣社會保險經辦機構的醫療保險專戶上，由單位發放工資的，由單位從其工資中代為扣繳，于每月20日前繳入縣社會保險經辦機構的醫療保險專戶。

　　第十五條 參保單位繳費來源及列支渠道：

　　(一)國家公務員和按公務員序列管理的有關人員的基本醫療保險費財政應承擔部份，由財政部門列入預算安排。在行政機關“經常性支出”的“社會保險費”中列支。

　　(二)差額預算管理和自收自支、企業化管理的事業單位，由單位在提取的醫療費基金中列支。

　　(三)基礎教育等主要由財政撥款的特殊類型的亭業單位，其醫療保險費財政應承擔部份由財政列入預算安排，在“事業支出”的“社會保險費”中列支。

　　(四)企業職工在“應付福利費”中列支。

　　第十六條 參保單位必須按時、足額繳納醫療保險費，不得拖欠、拒付。對拖欠的費用按日加收2‰的滯納金。參保單位暫無能力繳納基本醫療保險費的，應在規定的繳納期限內向縣社會保險經辦機構提出申請，經審查同意后，辦理緩繳手續。緩繳期滿后應當如數補繳。逾期不補繳或參保單位1個月無故不繳納醫療保險費的，暫停其職工享受的醫療保險待遇。

　　第十七條 參保單位分立、合并、關閉、破產時，必須按有關規定繳足職工基本醫療保險費。

　　第五章 基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶的建立

　　第十八條 隨著經濟的發展，用人單位和職工個人繳費率可作相應調整。

　　第十九條 基本醫療保險基金由社會統籌基金和個人賬戶構成。用人單位繳納的基本醫療保險費總額的70%作為社會統籌基金，另30%劃入職工醫療保險個人賬戶。

　　第二十條 社會保險經辦機構為參加醫療保險人員建立個人賬戶，個人賬戶的組成：

　　(一)參加醫療保險人員繳納的基本醫療保險費全部記入個人賬戶;

　　(二)用人單位繳納的基本醫療保險費總額的30%劃入個人賬戶。具體劃入比例(以年度為單位)按劃入個人賬戶總額的人均數計算：40周歲以下劃入比例為50%;41歲至50周歲為80%; 51歲以上為l00%。退休(退職)人員為200%。

　　(三)參保單位為職工繳納的基本醫療保險費除按比例劃入個人賬戶剩余的部分作為醫療保險統籌基金。

　　第二十一條 醫療保險個人賬戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。醫療保險個入賬戶的資金和利息的所有權歸個人，可以結轉使用和依法繼承。參加醫療保險人員死亡時，醫療保險個人賬戶的資金結余額可以由法定繼承人繼承，結余資金可一次性發給繼承人。

　　第六章 職工醫療保險待遇

　　第二十二條 參加基本醫療保險的人員，其門診醫療費和藥店購藥可由個人賬戶支付，個人賬戶的資金使用完后由本人自付。

　　第二十三條 醫療保險社會統籌基金起付標準為：縣人民醫院400元，縣民族中醫院300元，當年第二次以上各減少100元，保底金額為100元。具備定點醫療機構的鄉鎮衛生院起付標準為200元。基本醫療保險社會統籌基金在一個年度內支付給參加醫療保險人員個人的醫療費最高限額為20000元，超過最高限額以上的醫療費用，基本醫療費用不予支付。超過起付標準以上部份由個人、醫療保險統籌基金共同支付。標準按以下比例負擔。

　　(一)起付標準以上至2000元以下，個人負擔6%;

　　(二)超過2000元以上至4000元以下，個人負擔15%;

　　(三)超過4000元以上至6000元以下，個人負擔16%;

　　(四)超過6000元以上至10000元以下，個人負擔17%;

　　(五)超過10000元以上至20000元以下，個人負擔18%。

　　第二十四條 在第二十三條所列個人負擔比例的基礎上，參加醫療保險人員住二甲以上醫院，個人負擔比例增加5%以上。

　　第二十五條 參加職工基本醫療保險人員住院期間實施的特檢、特治項目，應事先經縣社會保險經辦機構批準(急診搶救除外)，特檢、特治項目，首先自付20%后，再進入統籌基金按比例報銷。

　　第二十六條 參加職工基本醫療保險人員住院期間使用“乙類藥品目錄”的費用，首先自付20%后，再進入統籌基金按比例報銷。

　　第二十七條 參加職工基本醫療保險人員住院為普通病號，床位費在物價部門規定的收費標準內的費用，由統籌基金按比例支付。

　　第二十八條 參保人員患病因定點醫院條件所限或因專科疾病需轉上級定點醫院診斷治療的，先由就診醫院科室主任診斷后提出轉院意見，主管院長簽字后，再持轉院證明到縣社會保險經辦機構審批同意后方可辦理轉診轉院手續。轉往外地就診發生的醫療費個人負擔比例相應提高(省內三甲醫院10%、省內二甲醫院5%、省外三甲醫院15%、省外二甲10%)。轉診、轉院應實行逐級轉院制度。

　　參加醫療保險人員因公出差、探親期間所發生的住院醫療費，所患病種符合基本醫療保險病種目錄的，憑當地定點醫院出具的病歷或病歷復印件、處方或處方復印件和發票到縣社會保險事業局，按規定報銷。赴港、澳、臺及境外的醫療費，不屬于基本醫療保險基金支付范圍。

　　第二十九條 異地定居的退休人員門診費在個人賬戶中報銷，住院醫療費按《德江縣城鎮職工基本醫療保險制度改革試行辦法》中的有關規定從醫療保險基金中報銷。

　　第三十條 異地轉診轉院人員，應當由參加醫療保險人員所在縣定點醫療機構出具轉診轉院證明，并經社會保險經辦機構批準。所發生的醫療費用，按《試行辦法》中有關規定辦理。

　　第三十一條 女職工計劃生育實行住院費包干，即平產500元、難產800元、剖腹產1200元，報銷時憑縣計生部門核發的準生證和醫院出生證及有關證明，所在單位證明和住院醫療發票到縣社會保險經辦機構辦理報銷手續。

　　第七章 醫療服務

　　第三十二條 基本醫療保險實行定點醫療機構、定點藥店資格審查和確認制度。由縣人事勞動和社會保障局按照國家定點醫療機構和定點藥店管理辦法進行資格審查，報地區勞動和社會保障局審批同意后，發給定點醫療機構、定點藥店資格證書，并向社會公布。

　　第三十三條 醫療費用按照規定由統籌基金支付的。縣城范圍內的參保職工，可在城區范圍內選擇定點醫療機構和藥店，鄉(鎮)的參保職工只能在本鄉(鎮)選擇定點醫療機構和藥店。本鄉(鎮)無定點醫療機構和藥店的，就近選擇定點醫療機構和藥店。參保職工使用個人賬戶時，可以在全縣自主選擇獲得職工醫療保險服務資格的定點醫療機構或藥店就醫、購藥。

　　第三十四條 參保職工憑醫療保險證件就醫。屬個人賬戶支付的費用實行記賬支付。起付線標準以下費用，住院個人自付比例費用，使用乙類藥品、特檢、特治等需自付的費用，由參保人員直接用現金與定點醫療機構結算。

　　第三十五條 定點醫療機構必須堅持“因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費”的原則為參保人員提供醫療服務。

　　第三十六條 縣社會保險經辦機構對醫療機構門診費用按實際醫療費償付。住院醫療費用按照平均住院日和平均床日費用實行定額結算，每月10日左右與定點醫療機構結算上月參保人員醫療費用，并按上月定額結算費用總額90%撥付給定點醫療機構，其余10%作為職工醫療保險管理考核基金，待年末根據考核結果再行撥付。對于不符合政策規定的醫療費用，縣社會保險經辦機構不予支付。

　　第三十七條 定點醫療機構和藥店應配備專(兼)職管理人員，與醫療保險機構共同做好定點醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費要單獨建賬，并按要求及時、準確地向醫療保險機構提供參保人員醫療費用的發生情況。

　　第三十八條 縣社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構和藥店參保人員醫療費用的檢查和審查，對參保人員中就醫就診的患者進行人與證、證與病、藥與量、量與錢是否相符屬實等情況進行審查，定點醫療機構和藥店有義務提供審核醫療費用所需的有關診治資料及賬目清單。

　　第三十九條 定點醫療機構因醫療事故所增加的醫療費用由定點醫療機構支付，基本醫療保險基金不予支付。

　　第八章 醫療保險基金的管理與監督

　　第四十條 醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　第四十一條 醫療保險基金由社會保險事業局負責營運，并嚴格執行國家有關規定和財政部、勞動和社會保障部頒發的社會保險基金財務會計制度，建立健全預決算制度、內部財務會計和審計制度。

　　第四十二條 縣審計局要定期對社會保險經辦機構醫療保險的收支情況和管理情況進行審計。

　　第四十三條 參保單位應將醫療保險費的繳納情況定期向職工公布。如出現遲交、少交、不交醫療保險費的情況，職工有權向有關部門投訴。

　　第四十四條 縣社會保險事業局可依法核查參保單位與繳納醫療保險有關的用人情況、工資表、財務報表等資料。

　　第九章 獎懲

　　第四十五條 對在職職工基本醫療保險工作中取得優異成績的管理機構、定點醫療機構、定點藥店、參保單位及其工作人員，由縣人民政府給予表彰或獎勵。

　　第四十六條 縣社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，由縣人事勞動和社會保障局責令其改正，有非法所得的，追回非法所得，并對負責人、直接責任人視情節輕重，給予行政處分;構成犯罪的，儂法追究刑事責任：

　　(一)工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的;

　　(二)貪污、挪用醫療保險基金的;

　　(三)利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的;

　　(四)擅自減、免或者增加參保單位和人員應繳納醫療保險基金的;

　　(五)其他違反職工基本醫療保險規定的。

　　第四十七條 定點醫療機構和藥店及其工作人員有下列行為之一者，責令限期整改，對拒不整改或整改無效的，拒付已發生的費用，同時解除與定點醫療機構、定點藥店的協議，取消定點資格：

　　(一)診治、記賬不驗證或弄虛作假，將不屬于職工醫療保險人員的醫療費列入職工醫療保險基金支付的;

　　(二)將不屬于職工醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的;

　　(三)利用職權之便搭車開藥、串改藥品或進行明顯不合理檢查的;

　　(四)按規定應當記賬而收取病人現金的;

　　(五)將本院有條件診治的病人借故推諉給其他醫院診治的;

　　(六)不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療的，任意延長病人住院時間的，采用病人掛名住院、分解住院或編造虛假病歷的，將病人住進超標準病房，并將其費用列入統籌基金支付范圍的;

　　(七)其他違反職工醫療保險有關規定。

　　第四十八條 不執行國家規定的收費標準，超標準收費及自立項目收費的，由物價、監察等部門依法查處。

　　第四十九條 參保單位未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由人事勞動和社會保障局責令限期整改;情節嚴重的，根據國務院259號令《社會保險費征繳暫行條例》第二十三條之規定，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。對處罰決定不服的，可以依法申請行政復議;對復議決定不服的，可以依法提起訴訟。

　　第五十條 參保職工有下列行為之一者，責令其退回已發生的費用，情節嚴重的，給予經濟處罰，構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　(一)將本人醫療保險證件供他人使用就診的;

　　(二)冒用他人醫療保險證件就診的;

　　(三)利用職工醫療保險證件開藥進行非法倒賣的;

　　(四)其他違反職工醫療保險規定的。

　　第十章 附則

　　第五十一條 本試行辦法自2005年1月1日起實施。

　　第五十二條 建立全縣職工大額醫療保險制度，以解決參加基本醫療保險人員基本醫療保險年度最高支付額以上10萬元以下的高額醫療費用(具體辦法另行制定)。

　　第五十三條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費由縣財政予以解決。

　　第五十四條 本試行辦法由縣人事勞動和社會保障局負責解釋。

　　第五十五條 本試行辦法未盡事宜由縣人事勞動和社會保障局會同有關部門制定補充意見，并報縣人民政府批轉實施。

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