第一條  為切實加強全縣新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金管理，最大限度地提高基金使用率和參合農民的受益面，根據衛農衛發【2009】68號、黔衛發【2008】96號、銅署發【2010】11號等文件精神，結合實際，制定本辦法。

　　第二條  縣內參加新農合的農村居民適用本辦法。

第二章  基金管理

　　第三條  本辦法實行住院統籌加門診（普通門診和慢性病門診）統籌模式進行補償。

　　第四條  本辦法所指新農合基金分為統籌基金和風險儲備基金。

（一）統籌基金占97%，用于參合人員住院、普通門診、慢性病門診醫療費用的補償。

（二）風險基金占3%，作為大病突然增多，突發疫情等特殊因素，造成按規定應由新農合基金支付的醫療費用增加，導致新農合基金臨時周轉困難或正常超支時的備用，為省合醫辦統一調配。

第三章  住院補償

　　第五條  分級設置補償起付線和補償比例。補償時按可補償費用（剔除不符合補償范圍的費用，下同）減去相應級別醫療機構起付金額，再按規定的補償比例進行補償。

（一）在鄉鎮衛生院就醫的，起付線100元，補償比例為80%。

（二）在縣人民醫院就醫的，起付線200元，補償比例為60%；在縣民族中醫院、縣婦幼保健站就醫的，起付線200元，補償比例為65%；在縣內營利性定點醫療機構就醫的，起付線100元，補償比例為50%。

   （三）在縣外醫療機構就醫的，補償范圍內費用在1000元以內（含1000元）的，起付線100元；1001元-2000元的，起付線200元；2001元以上的，起付線500元。在非營利性醫療機構就醫的，補償比例為50%；在營利性醫療機構就醫的，補償比例為40%。

   （四）在縣內社區衛生服務機構就醫的，起付線和補償比例由縣新農合領導小組行文確定。

   （五）參合人員出院后60天內（含60天）未履行報補手續的，按相應補償比例下調5個百分點補償。

   （六）參合人員每年累計補償封頂50000元。

　　第六條  特殊補償

（一）參合孕產婦住院分娩補償不設起付線，按平產250元、難產400元、剖官產1000元定額補助。病理性分娩按對應醫療機構住院補償標準執行。

   （二）新生兒疾病篩查費用、孕產婦艾滋病檢測費用、“兩個系統管理”中3-7歲兒童健康體檢費用金額列入統籌基金補償。

   （三）單次醫療總費用10萬元以上的重大疾病（意外傷害除外）補償標準按對應醫療機構補償比例提高5個百分點；惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神病6種疾病在縣級及縣級以上醫療機構的門診治療費用比照同級醫院住院補償標準執行。

   （四）二次補償。由縣新農合領導小組每年第四季度根據當年基金結余情況，酌情制定補償方案并組織實施。

   （五）保底補償。在縣外醫療機構住院治療（意外傷害除外）實行20%的保底補償，即實際補償金額低于醫療總費用的20%，則按照保底補償比例補償。

    第七條  補償范圍

   （一）《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》規定范圍內的藥品費。

   （二）住院期間普通床位費、治療費、手術費、護理費、常規檢查費（B超、心電圖、X光、CT）、常規化驗及生化檢查費、針灸費、輸氧費等。

　　第八條  補償憑據

   （一）《合醫證》原件和復印件、身份證或戶口薄原件和復印件、疾病證明書、出院小結、醫療費用清單、正規醫藥費用結算票據（加蓋收費專用章）。

   （二）縣內鄉鎮衛生院及定點營利性醫療機構處方原件。

   （三）意外傷害須提供參合鄉鎮合醫站調查證明材料，遭受不明來歷的人身傷害須提供公安機關未破案的證明材料。

　　第九條  補償程序

各定點醫療機構每月底匯總核對處方、發票和登記表→報鄉鎮合醫站→鄉鎮合醫站初審后→報縣合醫局審核（縣級定點醫療機構直接報縣合醫局）→縣合醫局審核后撥付補償資金到鄉鎮合醫站（或縣級定點醫療機構）→鄉鎮合醫站將補償資金撥付給定點醫療機構。

　　第十條  補償規定

　?。ㄒ唬┳≡嘿M用由患者個人先墊付。

　?。ǘ┰诳h內各定點醫療機構住院的，出院時憑住院發票和出院小結等補償憑據到該醫療機構設立的新農合補助窗口即時兌付住院補償。

　?。ㄈ┰诳h外醫療機構就醫的，應于出院后60日內憑有效證件到參合鄉鎮合醫站或縣合醫局履行報補手續，當年12月21日后發生的費用列入下年度補償。

　　（四）特殊病房及特殊護理費用按普通病房及普通護理費用補償。

　　（五）參合人員遭受意外傷害，能夠提供可靠證據證明無他方責任的，住院醫藥費用按照疾病住院補償標準執行，封頂補償5000元；不能提供可靠證據證明無他方責任，住院醫藥費用符合補償條件的，按照疾病住院補償標準的50%補償，封頂補償3000元；他方有責任但無法履行賠償責任，經核實，對其住院治療費用超過5000元的按照疾病住院補償標準的30%執行，封頂補償2000元。

   （六）不育不孕癥按疾病住院補償標準執行，但每次封頂補償5000元。

   （七）既參加新農合又參加商業保險的，可以憑住院醫藥費用發票和醫院費用清單等復印件及保險公司結保單據辦理補償手續，但兩項累計補償總額不得超過醫療總費用。

   （八）參合人員的受益期為參加合作醫療的當年1月1日至12月31日?？缒甓劝l生的住院醫療費用，如下年度已參合的，其住院醫療費用補償可在出院時一次辦理。如下年度未參合的，參合年度部分按住院醫療費用補償規定執行，未參合年度部分不予補償。

   （九）全縣各定點醫療機構年度結賬時間為每年12月20日，凡當年12月20日前發生的墊付費用，于當年12月25日之前將相關資料報送縣合醫局申請報補，逾期不予補償。

    第十一條  不予補償范圍

   （一）綜合服務類的掛號費、病歷手冊費、救護車費、空調降溫費、檢查治療加急費、護理附加費（含陪護費、陪床費）、電話預約看病費、家庭醫療保健服務費、普通病房收費外特殊病房費加收部分、各種功能評定費（精神病除外）、健康評估費、健康檔案費、健康體檢費、醫療用品損壞賠償費、醫療污物處理費、膳食費、治療期間收取的一切保險費、血容量測定費、細胞壽命測定費、尸檢病理診斷費及尸體化學防腐、整容、料理、存放、運輸費。

   （二）非疾病治療項目類的各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術所發生的一切費用（如單眼設改雙眼皮、驗光、配眼鏡、裝配義眼、厚唇薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正頜、鼻畸形矯正，酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸，變性、各種男女生殖器整形修復、雀斑、粉刺、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、按摩等），各種減肥、增胖、增高項目費用，各種防暑降溫、預防保健用藥、疫苗及預防接種和疫病普查、疾病跟蹤隨訪等費用。

　?。ㄈ└鞣N醫療咨詢（如心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢）、醫療鑒定（如醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、精神病司法鑒定、職工的勞動鑒定）、暗示療法與誘導療法（不舍精神病、癔?。┑软椖抠M用；各種診療設備、材料及器材項目類，即進口各類義肢（指、齒）、鎮痛泵、化療泵、醫用耳腦膠、生物蛋白膠、各種助聽器、各種跟蹤觀察器、各種保健器材、各種避孕套、各種排卵試紙、各種家用檢測治療儀器、各種便攜式器械、輪椅、各種眼鏡架費、各種眼鏡片費、各種輔助床費、各種輔助床墊費、各種服裝費、各種鞋帽費、各種餐具（廚具）費、用具費、各種降溫器材費、各種取暖器具（器材）費、各類住院生活用品、省地物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及其它特殊材料費。

   （四）非基本醫療（如特需門診、臨床用血、血液制品等）費用及使用《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》外的藥品費用。

   （五）其他類的近視眼矯形手術費、氣功療法、音樂療法（不含精神病）、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目費用和各種理療康復費用、戒毒、性功能障礙的治療費、試管嬰兒、取環手術、婚前檢查及各種性病所致醫療費用、違反計劃生育而發生的一切醫療費、計劃生育手術并發癥及后遺癥所產生的醫療費，因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、職業病、他殺、他傷、各類有責任方的意外傷害以及實施犯罪行為等造成傷害的醫療費用，交通事故（指機動車輛），工傷事故（指在企業打工或給他人幫工）。有醫療機構補償的醫療糾紛，以及因第三原因造成傷害的醫藥費用，治療期間與病情無關、與診斷不符的醫療費，不合理的檢查、診療費用，掛床住院的床位費，資料不全、冒名或掛名住院、明顯不符合住院條件的住院費用，法律、法規規定的應由責任人承擔的醫藥費用。

第四章  普通門診補償

    第十二條  補償標準

   （一）補償比例：參合人員在縣內定點醫療機構看普通門診發生的醫藥費按40%給予補償。

   （二）封頂線：參合人員普通門診費用日次補償封頂50元，年度累計補償封頂200元。

    第十三條  補償范圍

   （一）治療費：肌肉注射、靜脈注射、皮試、靜脈輸液、液體續加、小兒頭皮輸液、灌腸、導尿，清創縫合、換藥、針炙、火罐。

   （二）醫技檢查費（限縣、鄉定點醫療機構）：黑白B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費。

（三）材料費：一次性輸液器、注射器、清創縫合材料。

   （四）藥品費：符合《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的藥品費用。

    第十四條  不予補償范圍

   （一）在縣外醫療機構及縣內非定點醫療機構就醫所發生的門診醫療費用。

   （二）《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》外的藥品費用。

（三）跨年度的門診費用。

   （四）與所患疾病無關的檢查、治療和藥品費用。

   （五）經調查核實屬違規行為的醫療費用。

    第十五條  補償規定

   （一）參合人員必須把家庭賬戶結余資金用完后，方可自由選擇縣內定點醫療機構門診看病，享受門診統籌補償。

   （二）實行當場減免補償，其補償資金由定點醫療機構先行墊付。

   （三）定點醫療機構申報門診統籌基金補償時，應提供門診補償結算單、門診收費發票、門診補償審批表等資料。門診補償結算單必須由參合患者本人或其親屬簽名。

   （四）定點醫療機構接診參合患者時，必須查驗《合作醫療證》，同時妥善保存參合病人門診日志和參合病人門診處方。

第五章  慢性病門診補償

    第十六條  補償范圍：包括惡性腫瘤放化療，慢性腎功能不全透析治療，血友病，再生障礙性貧血，白血病，精神分裂癥，器官移植抗排治療，心臟病并發心功能不全，高血壓病（Ⅱ期），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，腦出血及腦梗塞恢復期，糖尿?。ê喜⒂行?、腎、眼、神經系統并發癥之一者），類風濕性疾病，肝豆狀核變性，帕金森氏綜合癥，癲癇，系統性紅斑狼瘡，失代償期肝硬化，骨、關節退行性病，肺結核。

    第十七條  慢性疾病門診醫療費用按符合補償范圍費用的40%從統籌基金中報銷，每人每年1000元封頂。

    第十八條  補償依據

   （一）患者本人身份證或戶口薄、合醫證原件及復印件。

   （二）近兩年內患病在二級以上（含二級）醫院住院及門診治療的相關憑據。

   （三）二級以上（含二級）醫院出具的診斷證明書及相關的輔助檢查報告單。

    第十九條  補償程序

   （一）患者就診時醫療費先由個人墊付，縣合醫局為慢性病門診患者每半年（印每年的6月1日-6月2 0日，12月1日-12月20日）核算報銷一次?；颊唔毺峁┽t療機構開出的有效發票、處方、疾病證明書以及相關輔助檢查依據、合醫證原件及復印件、戶口簿原件及復印件到所在鄉鎮合醫站申請報補。

   （二）鄉鎮合醫站依據縣合醫局下發的通過審批的參合患者基礎資料，對患者身份進行認定，確定無誤后填寫《德江縣新型農村合作醫療慢性病門診報銷申請登記表》。

   （三）各鄉鎮合醫站初審匯總后報縣合醫局復審，然后下撥補償費用。

    第二十條  補償范圍

   （一）凡符合《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》范圍內針對所列慢性病在門診使用的藥品費。

   （二）符合所列慢性病在門診進行的檢查、化驗等費用。

第六章  附則

    第二十一條  本辦法由縣新農合領導小組辦公室負責解釋，縣合醫局具體實施。

    第二十二條  本辦法自2010年8月1日起施行，德黨辦發【2007】31號、德黨辦發【2008】105號、德黨辦發【2008】106號、德黨辦發【2009】23號文件同時廢止。

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