骨質疏松（骨質疏松癥）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：骨
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：所有人群 ，老年人最多
- 典型癥狀：駝背 骨骼變形縮短 廣泛性骨質疏松 胸椎畸形 全身骨骼肌收縮
一、癥狀
1、疼痛
原發(fā)性骨質疏松癥最常見的癥癥，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。老年骨質疏松癥時，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰疹肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產(chǎn)生急性疼痛，相應部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應的脊神經(jīng)可產(chǎn)生四肢放射痛、雙下肢感覺運動障礙、肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛類似心絞痛，也可出現(xiàn)上腹痛類似急腹癥。若壓迫脊髓、馬尾還中影響膀胱、直腸功能。
2、身長縮短、駝背
多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。
3、骨折
這是退行性骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥。
4、呼吸功能下降
胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。
5、骨密度測量
骨質疏松病因
(一)發(fā)病原因
骨質疏松癥的具體病因尚未完全明確，一般認為與以下因素有關：
1、內分泌因素
女性病人由于雌激素缺乏造成骨質疏松，男性則為性功能減退所致睪酮水平下降引起的。骨質疏松癥在絕經(jīng)后婦女特別多見，卵巢早衰則使骨質疏松提前出現(xiàn)，提示雌激素減少是發(fā)生骨質疏松重要因素。絕經(jīng)后5年內會有一突然顯著的骨量丟失加速階段，每年骨量丟失2%～5%是常見的，約20%～30%的絕經(jīng)早期婦女骨量丟失>3%/年，稱為快速骨量丟失者，而70%～80%婦女骨量丟失<3%/年，稱為正常骨量丟失者。瘦型婦女較胖型婦女容易出現(xiàn)骨質疏松癥并易骨折，這是后者脂肪組織中雄激素轉換為雌激素的結果。與年齡相仿的正常婦女相比，骨質疏松癥患者血雌激素水平未見有明顯差異，說明雌激素減少并非是引起骨質疏松的惟一因素。
一般來說，老年人存在腎功能生理性減退，表現(xiàn)為1，25-(OH2)D3生成減少，血鈣降低，進而刺激甲狀旁腺激素分泌，故多數(shù)學者報道血中甲狀旁腺激素濃度常隨年齡增加而增加，增加幅度可達30%甚至更高。對絕經(jīng)后骨質疏松婦女的甲狀旁腺功能研究結果顯示，功能低下、正常和亢進皆有。一般認為老年人的骨質疏松和甲狀旁腺功能亢進有關。
有研究顯示各年齡組女性的血降鈣素水平較男性低，絕經(jīng)組婦女的血降鈣素水平比絕經(jīng)期婦女低，因此認為血降鈣素水平的降低可能是女性易患骨質疏松的原因之一。靜脈滴注鈣劑后女性血降鈣素的增高值明顯低于男性，血降鈣素的基礎值與增高值均與年齡呈負相關。北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科報告，對絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的健康志愿者進行靜脈滴注降鈣素興奮試驗，未見降鈣素儲備功能有顯著差別。而骨量減少和骨質疏松癥患者的降鈣素儲備功能則都降低，后者更為明顯，這提示降鈣素儲備功能的降低可能參與了骨質疏松癥的發(fā)生。對絕經(jīng)后骨質疏松婦女的血降鈣素水平報道多數(shù)是降低，但也有正常和輕度升高的報道。
成骨細胞功能、腎的1-α-羥化酶活性隨老齡化而受損，與此有關的1，25-(OH2)D3濃度降低，亦參與骨質疏松的形成。其他內分泌失調性疾病，例如庫欣綜合征(Cushing綜合征)產(chǎn)生過多的內源性皮質激素或慢性甲狀腺毒癥，導致骨的吸收或排泄增加，這些都與骨質疏松癥形成有關。
2.遺傳因素
骨質疏松癥以白人尤其是北歐人種多見，其次為亞洲人，而黑人少見。骨密度為診斷骨質疏松癥的重要指標，骨密度值主要決定于遺傳因素，其次受環(huán)境因素的影響。有報道青年雙卵孿生子之間的骨密度差異是單卵孿生子之間差異的4倍;而在成年雙卵孿生子之間骨密度差異是單卵孿生子的19倍。近期研究指出，骨密度與維生素D受體基因型的多態(tài)性密切相關。1994年Morrison等報道維生素D受體基因型可以預測骨密度的不同，可占整個遺傳影響的75%，經(jīng)過對各種環(huán)境因素調整后，bb基因型者的骨密度可較BB基因型高出15%左右;在椎體骨折的發(fā)生率方面，bb基因型者可比BB型晚10年左右，而在髖部骨折的發(fā)生率上，bb基因行者僅為BB型的1/4。此項研究結果初步顯示在各人種和各國家間存在很大的差異，最終結果仍有待進一步深入研究。其他如膠原基因和雌激素受體基因等與骨質疏松的關系的研究也有報道，但目前尚無肯定結論。
3.營養(yǎng)因素
已經(jīng)經(jīng)發(fā)現(xiàn)青少年時鈣的攝入與成年時的骨量峰直接相關。鈣的缺乏導致PTH分泌和骨吸收增加，低鈣飲食者易發(fā)生骨質疏松。維生素D的缺乏導致骨基質的礦化受損，可出現(xiàn)骨質軟化癥。長期蛋白質缺乏造成骨機制蛋白合成不足，導致新骨生成落后，如同時有鈣缺乏，骨質疏松則加快出現(xiàn)。維生素C是骨基質羥脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基質的正常生長和維持骨細胞產(chǎn)生足量的堿性磷酸酶，如缺乏維生素C則可使骨基質合成減少。
4.廢用因素
肌肉對骨組織產(chǎn)生機械力的影響，肌肉發(fā)達骨骼強壯，則骨密度值高。由于老年人活動減少，使肌肉強度減弱、機械刺激少、骨量減少，同時肌肉強度的減弱和協(xié)調障礙使老年人較易摔跤，伴有骨量減少時則易發(fā)生骨折。老年人患有腦卒中等疾病后長期臥床不活動，因廢用因素導致骨量丟失，容易出現(xiàn)骨質疏松。
5.藥物及疾病
抗驚厥藥，如苯妥英鈉、苯巴比妥以及卡馬西平，引起治療相關的維生素D缺乏，以及腸道鈣的吸收障礙，并且繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進。過度使用包括鋁制劑在內的制酸劑，能抑制磷酸鹽的吸收以及導致骨礦物質的分解。糖皮質激素能直接抑制骨形成，降低腸道對鈣的吸收，增加腎臟對鈣的排泄，繼發(fā)甲狀旁腺功能障礙，以及性激素的產(chǎn)生。長期使用肝素會出現(xiàn)骨質疏松，具體機制未明?；熕帲绛h(huán)孢素A，已證明能增加嚙齒類動物的骨更新。
腫瘤，尤其是多發(fā)性骨髓瘤的腫瘤細胞產(chǎn)生的細胞因子能激活破骨細胞，以及兒童或青少年的白血病和淋巴瘤，后者的骨質疏松常是局限性的。胃腸道疾病，例如炎性腸病導致吸收不良和進食障礙;神經(jīng)性厭食癥導致快速的體重下降以及營養(yǎng)不良，并與無月經(jīng)有關。珠蛋白生成障礙性貧血，源于骨髓過度增生以及骨小梁連接處變薄，這類患者中還會出現(xiàn)繼發(fā)性性腺功能減退癥。
6.其他因素
酗酒對骨有直接毒性作用。吸煙能增加肝臟對雌激素的代謝以及對骨的直接作用，另外還能造成體重下降并致提前絕經(jīng)。長期的大強度運動可導致特發(fā)性骨質疏松癥。
(二)發(fā)病機制
骨質疏松癥是在遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用下，影響高峰骨量以及骨量丟失并最終發(fā)展至骨質疏松。這些因素包括藥物、飲食、種族、性別以及生活方式。骨質疏松癥可以是原發(fā)性的也可以是繼發(fā)性。原發(fā)的骨質疏松癥可以分為Ⅰ型和Ⅱ型，繼發(fā)的骨質疏松癥也稱為Ⅲ型骨質疏松癥。本文主要討論的是原發(fā)性骨質疏松癥。
1、Ⅰ型或稱為絕經(jīng)后骨質疏松癥
認為其主要原因是性腺(雌激素和睪酮)功能的缺陷，發(fā)生在任何年齡段的雌激素和睪酮缺乏都將加速骨量丟失。骨量丟失的確切機制尚不完全明確，原因是多方面的，其中最主要的原因是破骨細胞前期細胞的募集和敏感性增加，以及骨吸收的速度超過骨形成。在絕經(jīng)后的婦女，第一個5～7年中骨的丟失以每年1%～5%的速度遞增，結果是導致骨小梁的減少，容易出現(xiàn)科勒斯骨折(Colles’fracture)和椎體骨折。
雌激素缺乏使骨對甲狀旁腺激素(PTH)的作用敏感性增加，導致鈣從骨中丟失增加、腎臟排泄鈣降低、1,25-(OH)2D3生成增加。1,25-(OH)2D3的增加促進腸道和腎臟對鈣的吸收，并通過增加破骨細胞的活性和數(shù)量促進骨吸收。PTH的分泌通過負反饋機制而下降，引起同上述相反的作用。破骨細胞也受細胞因子的影響，如TNF-α、IL-1以及IL-6，上述細胞因子由單核細胞產(chǎn)生，在性激素缺乏時產(chǎn)生增加。
2.Ⅱ型，或稱老年性骨質疏松癥
見于男性和女性，源于骨形成下降和老年人腎臟形成1,25-(OH)2D3降低。上述生理變化的結果是引起骨皮質以及骨小梁的丟失，增加了髖骨、長骨以及椎骨的骨折發(fā)生危險性。表1為Ⅰ型骨質疏松癥和Ⅱ型骨質疏松癥的區(qū)別。
3.Ⅲ型骨質疏松癥繼發(fā)于藥物
尤其是糖皮質激素，或是其他各種能增加骨量丟失的病變。
在Ⅰ型和Ⅱ型骨質疏松癥中，以婦女為多見，男女比例分別為6∶2(Ⅰ型)和2∶1(Ⅱ型)，Ⅲ型骨質疏松癥中，男女發(fā)病比率無差異。Ⅰ型骨質疏松癥的發(fā)病高峰年齡為50～70歲，Ⅱ型骨質疏松癥的高發(fā)年齡為70歲以上，Ⅲ型骨質疏松癥發(fā)病與年齡關系不大，可見于任何年齡。
骨質疏松預防
骨質疏松癥給患者生活帶來極大不便和痛若，治療收效很慢，一旦骨折又可危及生命，因此，要特別強調落實三級預防。
1)一級預防
應從兒童、青少年做起，如注意合理膳食營養(yǎng)，多食用含Ca、P高的食品，如魚、蝦、蝦皮、海帶、牛奶(250ml含Ca300mg)、乳制品、骨頭湯、雞蛋、豆類、精雜糧、芝麻、瓜子、綠葉蔬菜等。盡量擺脫“危險因子”，堅持科學的生活方式，如堅持體育鍛煉，多接受日光浴，不吸煙、不飲酒、少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽，動物蛋白也不宜過多，晚婚、少育，哺乳期不宜過長，盡可能保存體內鈣質，豐富鈣庫，將骨峰值提高到最大值是預防生命后期骨質疏松癥的最佳措施。加強骨質疏松的基礎研究，對有遺傳基因的高危人群，重點隨訪，早期防治。
2)二級預防
人到中年，尤其婦女絕經(jīng)后，骨丟失量加速進行。此時期應每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，應及早采取防治對策。近年來歐美各國多數(shù)學者主張在婦女絕經(jīng)后3年內即開始長期雌激素替代治療，同時堅持長期預防性補鈣或用固體骨肽制劑骨肽片進行預防，以安全、有效地預防骨質疏松。日本則多主張用活性Vit D(羅鈣全)及鈣預防骨質疏松癥，注意積極治療與骨質疏松癥有關的疾病，如糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、脂肪瀉、慢性腎炎、甲旁亢/甲亢、骨轉移癌、慢性肝炎、肝硬化等。
3)三級預防
對退行性骨質疏松癥患者應積極進行抑制骨吸收(雌激素、CT、Ca)，促進骨形成(活性Vit D)，骨肽片等藥物治療，還應加強防摔、防碰、防絆、防顛等措施。對中老年骨折患者應積極手術，實行堅強內固定，早期活動，體療、理療心理、營養(yǎng)、補鈣、止痛、促進骨生長、遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質等綜合治療。
退行性骨質疏松癥是骨骼發(fā)育、成長、衰老的基本規(guī)律，但受著激素調控(主要有PTH破骨：雌激素、CT成骨;Vit D3雙向調節(jié))、營養(yǎng)狀態(tài)、物理因素(日照、體重)、免疫狀況(全身體質、疾病)、遺傳基因、生活方式(吸煙、飲酒、咖啡、飲食習慣、運動、精神情緒)、經(jīng)濟文化水平、醫(yī)療保障等八個方面的影響，若能及早加強自我保健意識，提高自我保健水平，積極進行科學干預，退行性骨質疏松癥是可能延緩和預防的，這將對提高我國億萬中老年人的身心健康及生活質量具有重要而現(xiàn)實的社會和經(jīng)濟效益。
1、骨軟化癥
鑒別標準：特別為骨有機基質增多但礦物化發(fā)生障礙。臨床上常有胃腸吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或腎病病史。早期骨骼X線常不易和骨質疏松區(qū)別。但如出現(xiàn)假骨折線(Looser帶)或骨骼變形，則多屬骨軟化癥。生化改變較骨質疏松明顯。
2、維生素D缺乏所致骨軟化癥
鑒別標準：常有血鈣、血磷低下，血堿性磷酸酶增高，尿鈣、磷減少。
3、腎性骨病變
鑒別標準：多見于腎小管病變，如同時有腎小球病變時，血磷可正?；蚱摺Ｓ捎谘}過低、血磷過高，患者均有繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥，故X線表現(xiàn)實際上是骨軟化癥和全身性纖維性骨炎的混合體。在慢性尿毒癥時尚可伴有骨硬化癥。
4、骨髓瘤典型患者的骨骼X線
鑒別標準：表現(xiàn)常有邊緣清晰的脫鈣，須和骨質疏松區(qū)別。患者血堿性磷酸酶均正常，血鈣、磷變化不定，但常有血漿球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。
5、遺傳性成骨不全癥
鑒別標準：可能由于成骨細胞產(chǎn)生的骨基質較少，結果狀如骨質疏松。血及尿中鈣、磷及堿性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聾等。
6、轉移性癌性骨病變
鑒別標準：臨床上有原發(fā)性癌癥表現(xiàn)，血及尿鈣常增高，伴尿路結石。X線所見骨質有侵蝕。
1)宜供應充足的鈣質。要常吃含鈣量豐富的食物，如排骨、脆骨、蝦皮、海帶、發(fā)菜、木耳、桶柑、核桃仁等;
2)宜供給足夠的蛋白質，可選用牛奶、雞蛋、魚、雞、瘦肉、豆類及豆制品等;
3)宜供給充足的維生素D及C，因其在骨骼代謝上起著重要的調節(jié)作用。應多吃新鮮蔬菜，莧菜、雪里蕻、香菜、小白菜，還要多吃水果。
1)忌辛辣、過咸、過甜等刺激性食品。
2)禁煙酒。
1) 黃豆豬骨湯 ：
鮮豬骨250克、黃豆100克。
制法： 黃豆提前用水泡6-8小時;將鮮豬骨洗凈，切斷，置水中燒開，去除血污;然后將豬骨放入砂鍋內，加生姜20克、黃酒200克，食鹽適量，加水1000毫升，經(jīng)煮沸后，用文火煮至骨爛，放入黃豆繼續(xù)煮至豆爛，即可食用。每日1次，每次200毫升，每周1劑。
功效：鮮豬骨含天然鈣質、骨膠原等，對骨骼生長有補充作用。黃豆含黃酮甙、鈣、鐵、磷等，有促進骨骼生長和補充骨中所需的營養(yǎng)。此湯有較好的預防骨骼老化、骨質疏松作用。
2)桑葚牛骨湯 ：
桑葚25克，牛骨250~500克。
制法： 將桑葚洗凈，加酒、糖少許蒸制。另將牛骨置鍋中，水煮，開鍋后撇去浮沫，加姜、蔥再煮。見牛骨發(fā)白時，表明牛骨的鈣、磷、骨膠等已溶解到湯中，隨即撈出牛骨，加入已蒸制的桑葚，開鍋后再去浮沫，調味后即可飲用。
功效：桑葚補肝益腎;牛骨含有豐富鈣質和膠原蛋白，能促進骨骼生長。此湯能滋陰補血、益腎強筋，尤甚適用于骨質疏松癥、更年期綜合征等。
3) 蝦皮豆腐湯：
蝦皮50克，嫩豆腐200克。
制法：蝦皮洗凈后泡發(fā);嫩豆腐切成小方塊;加蔥花、姜末及料酒，油鍋內煸香后加水燒湯。
功效：蝦皮每100克鈣含量高達991毫克，豆腐含鈣量也較高，常食此湯對缺鈣的骨質疏松癥有效。
4)豬皮續(xù)斷湯：
鮮豬皮200克，續(xù)斷50克。
制法：取鮮豬皮洗凈去毛、去脂、切小塊，放入蒸鍋內，加生姜15克，黃酒100克，食鹽適量;取續(xù)斷煎濃汁加入鍋內，加水適量，文火煮至豬皮爛為度，即可食用。1日1次，分次服。
功效：豬皮含豐富的骨膠原蛋白，膠原蛋白對人體的軟骨、骨骼及結締組織都具有重要作用。續(xù)斷：有強筋健骨、益肝腎等作用。此粥有利于減輕骨質疏松引起的疼痛，延緩骨質疏松的發(fā)生。
