乙肝（乙型肝炎）
- 掛號科室：
- 發病部位：肝
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：垂直傳播，血液傳播，性傳播
- 多發人群：所有人群，主要見于青少年，絕大多數為10~30歲
- 典型癥狀：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性 乙肝e抗原（HBeAg）陽性 肝腫大 肝功能異常 轉氨酶增高
一、癥狀
四肢乏力、精神不集中、易困易疲憊、精神不振、食欲不振、惡心嘔吐，并且帶有發熱、精神萎靡、腹痛和消化不良的癥狀。另外乙肝患者體內膽紅素升高時，還會出現黃疸癥狀，皮膚發黃、眼睛發黃、尿液發黃的癥狀。往往也會沒有癥狀而因此病情不被發現。
二、體征
1、急性乙型肝炎
可表現為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。急性黃疸型可有比較典型的臨床表現，如低熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區疼痛、尿黃如茶水樣等等，部分患者甚至可出現一過性大便顏色變淺，皮膚瘙癢、肝區壓痛及叩痛等，而急性無黃疸型多較隱匿，癥狀輕，似有輕度乏力、納差、惡心等不適，恢復較快，常常體檢化驗時才被發現。出現急性乙型肝炎的癥狀時，患者一定要注意及時的進行檢查和治療，避免病情慢性化發展。
2、慢性乙型肝炎
根據病情可分為輕、中、重三種。
輕度：病情較輕，可反復出現乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標僅1或2項輕度異常。
中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。
重度：有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）天冬氨酸氨基轉移酶（AST）反復或持續升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。
3、重型肝炎
極度乏力，嚴重消化道癥狀，神經、精神癥狀（嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等）
4、淤膽型肝炎
黃疸持續不退大于3周，稱為淤膽型肝炎。以肝內淤膽為主要表現的一種特殊臨床類型，又稱為毛細膽管炎型肝炎。慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎上發生，不易消退，常伴γ-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸升高。
5、肝炎肝硬化
①根據肝臟炎癥情況分為活動性與靜止性兩型。
活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降。
靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現，癥狀輕或無特異性，可有上述體征。
②根據肝組織病理及臨床表現分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。
代償性肝硬化：ALBR35g/L，TBil35μmol/L，PTA60%。可有門脈高壓征，但無腹水、肝性腦病或上消化道大出血。
失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB35g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.0，TBil35μmol/L，PTA60%。可有腹水、肝性腦病或門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。
三、診斷標準
診斷乙型肝炎共有三種方法：化驗病毒的抗原、化驗人體的抗體和化驗病毒的脫氧核糖核酸。
抗原：被化驗的乙型肝炎的抗原有二：乙肝表面抗原（HBs-Ag）和乙肝病毒e抗原（HBe-Ag），假如這兩種抗原存在的話說明病人依然患病。在最佳情況下病人體內只有HBs-Ag而且沒有癥狀，這說明病人健康，但是帶病毒。假如病人體內有HBe-Ag的話他的感染力非常高，不過即使只有HBs-Ag病人依然可以感染其他人。
抗體：被化驗的乙型肝炎的抗體有二：Anti-HBc-IgM和Anti-HBcIgG，它們是康復的標志，在種疫苗后它們也會出現。Anti-HBc-IgM是急性乙型肝炎的標志，Anti-HBcIgG則出現于急性乙型肝炎末期或者病人剛剛康復的時候。在慢性乙型肝炎時能夠化驗出這些抗體說明病況有好轉，而且感染力下降。
脫氧核糖核酸：舊的技術化驗乙型肝炎病毒的脫氧核糖核酸主要是在不明確的情況下確定病情，以及用來確定病人的感染力。在現代醫學中這個數據也被用來診斷和觀察慢性乙型肝炎。血液中病毒脫氧核糖核酸數量少說明病情不加劇，數量多說明病情惡化。
1.輔助檢查
肝功能檢查
包括膽紅素、麝香草酚濁度試驗、AST、ALT、A/G、凝血酶原時間、血清蛋白電泳等。
2.特異血清病原學檢查
包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有條件可檢測HBV-DNA，DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。采用原位雜交技術檢測肝內HBV-DNA。
四、分類
1.急性乙肝
在癥狀出現前，病毒可能已潛伏數月之久。這段期間，傳染性非常高，患者可能不自覺地傳給與他接觸的人士。乙型肝炎所引起的早期癥狀不很明顯，就好像重感冒一樣，包括輕微發熱、全身疲倦、肌肉痛、頭痛、食欲不振、厭惡吸煙，隨后會惡心嘔吐、上腹不適和脹痛、便秘或腹瀉等。如病程轉壞，皮膚和眼白會變黃，小便顏色加深，就像茶一樣顏色，稱為黃疸。需長達數月才能恢復正常生活及工作。有少部分人士會迅速演變為暴發性肝炎（Fulminanthepatitis），出現昏迷及于數日內死亡，但這情況十分罕見。
2.慢性乙肝
是一種較常見的情形，感染者可能完全沒有病征。慢性乙型肝炎可以導致肝硬化及肝癌。沒有藥物完全根治，但有藥物可以幫助患者的身體對抗和清除乙型肝炎病毒以控制病情。治療后有可能使病毒基因的含量少于可偵測的水平。治療方法包括口服藥拉米夫定（Lamivudine）、阿德福韋酯（Adefovir）、新藥Entecavir、新藥Tenofovir、新藥Telbivudine，和注射藥物干擾素（PEGInterferon）等。每種藥物的有效性差別不大，但對于具體患者可能因人而異。治療方案應由醫師針對病人的具體情況制定。
3.乙型肝炎帶原者
急性或慢性肝炎康復后，有部分人會獲得終生免疫能力。凡是肝臟功能正常但是體內還存在乙肝病毒者，為乙肝帶原者，乙型肝炎病毒會長時間停留在帶原者身上，繼續傳染與他有血液或性接觸的人士。在香港，帶原者的人數約占全體華人十分之一。九成患上肝癌及三分之二患肝硬化的人士都是與乙型肝炎帶原者有關。現代醫學暫時沒有有效的治療乙肝帶原者的方法。
一、發病原因
乙肝的致病原是乙肝病毒。乙肝病毒抵抗力極強，在60℃的條件下都難以將其殺滅，在100℃的高溫下能存活7—8分鐘左右。在各種類型的肝炎中，乙肝病毒潛伏期最長，在4—22周之間。
乙肝病毒在肝細胞內生存、復制后。再排出到血液中，所以不僅血流中病毒高負荷，而且肝臟的大多數肝細胞都被感染。乙肝病毒本身并不直接引起肝細胞的病變，只是在肝細胞內生存、復制，其所復制的抗原表達在肝細胞膜上，激發人體的免疫系統來辨認，并發生清除反應。
人體感染乙肝病毒后，由于機體免疫功能不同，從而病程發展也不同。如果機體的免疫功能健全，免疫系統被激活后識別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細胞并清除之，這就導致了急性乙肝;如果機體的免疫功能被激活，但處于低下狀態，機體對已感染病毒的肝細胞反復攻擊，但是又不能完全清除之，導致肝組織慢性炎癥反復發作，這就是慢性乙肝;如果機體的免疫功能處于耐受狀態，不能識別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒的肝細胞，病毒與人"和平共處"，這就是乙肝病毒攜帶者。
乙型肝炎病毒(HBV)為直徑42～47nm的球形顆粒(Dane顆粒)，由外殼與核心兩部分組成。外殼有許多小球狀顆粒，只含病毒表面抗原(HBsAg)。核心含環狀雙股脫氧核糖核酸(DNA)、DNA多聚酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。雙股DNA的正鏈短且不完整，長度僅為負鏈的50%，不含開放讀碼區，不能編碼蛋白。負鏈完整，長度恒定，約含3200個核苷酸，有4個大開放讀碼區，可編碼全部病毒蛋白：①S區基因。編碼病毒外殼蛋白(HBsAg)，分為S、前S1、前S2基因區共同編碼3種外殼蛋白肽段，即主蛋白由S基因編碼，中蛋白由前S2和S基因編碼，大蛋白由前S1、前S2和S基因編碼。3種外殼蛋白的功能和性質有所不同;②C基因。編碼核心抗原蛋白及其可溶成分e抗原，前C基因區可能在HBV的裝配和分泌中起作用;③P基因。其翻譯產物為病毒的DNA多聚酶;④X基因。編碼HBxAg，存在于HBsAg或HBcAg陽性病例肝細胞核內，可能是一種轉錄調節蛋白。
在HBV感染者的血清中存在3種不同形態的病毒顆粒，即小球形顆粒(直徑22nm)、管狀顆粒(直徑22nm、長度100～1000nm)、Dane顆粒(直徑42nm)。前二者分別為過剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒，無傳染性，僅Dane顆粒在肝細胞中復制，具有傳染性。黑猩猩及恒河猴為易感動物。HBV可在人腎和猴腎細胞、人羊膜細胞中生長，可從上述組織培養液中檢出HBcAg，并引起細胞病變。
HBV抵抗力強，煮沸30min121℃高壓蒸汽15min160℃干熱2h、環氧乙烷1.6g/L45min、0.5%二氯異氰尿酸鈉30min、0.5%碘附10min、2%堿性戊二醛、0.5%過氧乙酸7min可滅活。醇類、季銨鹽類、氯己定不易滅活。紫外線照射30min可殺滅HBV。
HBsAg的亞型及其意義：HBsAg的組抗原決定簇“a”是共同的，亞型d和y，w和r互為等位基因，因而分為4個主要亞型：adw、adr、ayw和ayr。W亞型又可分為Wl、W2、W3和W4。HBsAg的亞型分布因地域、時間和民族而異。我國漢族以adr為主，adw次之;少數民族以ayw居多、ayr罕見。應用亞型單克隆抗體研究證明，d與y、w與r可以共同存在于同一抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw或adyr等復合亞型。HBsAg各亞型間，雖然由于有組抗原決定簇“a”，存在一定的交叉免疫，但這種交叉免疫是不完全的。
二、發病機制
HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病變;在異常免疫功能者則發生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致細胞病變性(cytopathogenic)病毒，HBV感染后須經宿主的免疫應答引起病變，并使疾病進展。
1.發病機制
(1)免疫因素：
肝炎病毒感染時對病毒抗原的免疫應答與病毒消除和發病機制相關。HBV感染時，對外膜抗原的體液抗體應答利于清除血液中的病毒顆粒;對核殼和復制酶抗原的細胞免疫應答清除病毒，也損害肝細胞。
①病毒免疫清除和肝組織免疫損傷對在肝細胞表面的病毒抗原所引起宿主的細胞免疫應答，一般認為是肝細胞損傷的決定因素。細胞免疫應答表現單個核細胞在肝組織中的浸潤，繼以不同程度的組織破壞;組織破壞也與體液免疫相關，可由于反應抗體、抗體和補體、或免疫復合物的形成和在組織內的沉積。
肝炎病毒感染持續的原因是對病毒抗原的免疫應答低下，常由于病毒變異后的免疫逃逸;新生兒免疫耐受在HBV感染持續中起重要作用。
肝內T細胞：CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴細胞進入肝內，外周血僅能部分反映發生在肝內的免疫過程，有復制的比無復制的病人，肝內CD4/CD8細胞比率顯著較高，提示原位的輔助-誘導性CD4T細胞，可能經HBcAg激活，正調節CD8CTL的細胞毒活性。活動性病變中分離的Th細胞克隆，近70%是Th1細胞;而PBMC中的僅4%。肝內隔室的CD4細胞群中的Th1密度越大，所產生IFNγ的水平越高，細胞毒活性也越強。肝內的炎癥環境中的抗原刺激可能有利于這些細胞的擴增。Th1細胞參與CHB的肝細胞損傷機制。
抗原特異性識別：一種特異免疫反應的起始是T細胞受體復合體對靶抗原的識別。T細胞受體復合物(淋巴細胞膜上的TCR與CD3結合物)還包括抗原提呈細胞或靶細胞表面的抗原和MHC決定簇。HBV核殼抗原的核殼蛋白表位只是經細胞內處理的、8～16個氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。CD4T細胞的識別部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位;CD8CTL識別的序列區未充分界定，不同種族、不同MHC型感染者的不同亞群的T細胞，在核殼抗原氨基酸序列上的識別表位有差別。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表達，抗HBc抑制CTL對HBV靶抗原的識別，是使HBV感染持續的因素之一。抗HBc可抑制對肝細胞的細胞毒效應，由母親被動輸入的抗HBc亦可發生同樣的作用。
HLA(白細胞抗原)限制：由APC(抗原提呈細胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ復合體可直接與CD4T細胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-結構區相結合，從而限定效應與靶細胞之間相互作用的特異性。活動性肝病的病人的肝細胞膜有較強的HLA-I表達，可更有效的向T細胞提供核殼寡肽。
同樣，APC中抗原肽與HLA-Ⅱ結合形成復合體，提呈于細胞表面。Th細胞用其表面的CD4分子去探測APC表面的HLA-Ⅱ，用其TCR去探測溝中的互補抗原肽，這是CD4Th細胞的識別過程。
TCR與肽/HLA復合體之間的結合不穩定，須CD4分子與HLA-Ⅱ的β2區段結合、CD8分子與HLA-I的α3區段結合，形成立體結構才能保持。TCR與復合體之間必要的接觸時間。此外，這些細胞都產生細胞黏附分子，細胞間的粘連加強了細胞間的反應。
以MHC(主要組織相容性復合體)表達的免疫遺傳學基礎是限定HBV感染發展的重要因素，可以解釋對HBV易感的種族差異。HBV感染者中HLA定型與臨床經過的相關性已有不少報告，但尚無一致的意見。與HBV感染病變慢性活動正相關的HLA定型有A3-B35、A29、A2、B8、B35、DR3、DR7，負相關的有B5、B8、DQwl、DR2和DR5。
細胞因子：細胞因子在細胞間傳遞免疫信息，相互間形成一個免疫調節的細胞因子網絡，通過這一網絡進行細胞免疫應答。急性肝炎時在感染局部有IFN誘生，感染肝細胞釋放IFN至周圍介質，造成相鄰肝細胞的抗病毒狀態。慢性肝炎時由浸潤的單個核細胞或其他非實質細胞原位釋放的細胞因子，在免疫應答、細胞增殖和纖維化中起作用。
IL-2：Th產生IL-2和表達IL-2R，是調節細胞免疫和體液免疫的中心環節。在慢性肝炎和慢性肝病，IL-2產生減少，加入外源性IL-2亦不能糾正，提示IL-2R的表達亦降低，對已減少的IL-2也不能充分利用，因而不能充分激活T細胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其顯著。IL-2誘導產生淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)功能也降低。
干擾素：急性肝炎時感染肝細胞釋放IFN至周圍介質，造成相鄰肝細胞的抗病毒狀態。慢性HBV感染時產生IFN的能力降低，肝衰竭病人的最低，病人血清中存在誘生IFN的抑制因子。
腫瘤壞死因子α：主要由單核巨噬細胞產生，TNF-α;可能增強多種黏附分子的表達，引起炎癥和細胞毒效應。TNF-α;可能毒害細胞自身、尤其可能激活細胞毒性免疫細胞。
轉化生長因子α：因能使正常的成纖維細胞的表型發生轉化而命名，活化的T、B細胞可產生較大量的TGFβ。一般而言，TGFβ對來自間質的細胞起刺激作用;而對上皮來源的細胞起抑制作用。
在CHB病人的PBMC(周圍血單核細胞)中加入TGF-β1：對HBcAg刺激產生的IFN-γ和抗HBc有明顯抑制作用;降低HBcAg刺激的PBMC增殖。TGF-β對抗原特異或非特異、細胞或體液免疫，其抑制作用并無明顯區別;對T細胞、B細胞和單核細胞都能抑制;也能抑制HLA-I限制的CTL，對HBV感染肝細胞的細胞毒活性。
TGF-β;1激活肝臟貯脂細胞產生基質蛋白，誘導膠原和其他細胞外基質成分的合成。肝內細胞因子譜：Th1型細胞因子包括IL-2、IFN-γ和TNF-β，主要涉及細胞免疫;Th2型細胞因子如IL-4和IL-5，主要調節體液免疫應答。
CHB和CHC(慢性丙型肝炎)肝內浸潤細胞中有不同的細胞因子類型，顯示不同的抗病毒免疫應答行為。在CHC以Th1應答占優勢，抑制HCV(丙型肝炎病毒)復制，但不足以完全清除，故HCV感染總是處于低負荷的病毒水平。在CHB較強的Th2和較弱的Th1應答，只能保持低效率的抗病毒效應，故感染傾向于長期持續。
如上所述，HBV感染的肝組織損害始于特異抗原-T細胞反應，繼以非特異炎癥細胞產生的細胞因子相互作用。炎癥的一個重要介質是TNF，活動性CHB時IFN-γ刺激TNF-α產生增加，而在AsC時幾乎無TNF-α產生。另外，CLD中IL-1產生增加與肝活檢纖維化的量明顯相關。干擾素治療完全應答的病人，在治療開始后的8～10周炎癥激活，常同時PBMC產生TNF-α和IL-1增加;對治療無應答的病人這些因子不增加。在此，T淋巴細胞通過淋巴因子IFN-γ、單核Mφ通過單核因子TNF-α和IL-1將兩個系統連接起來。
②抗病毒免疫和病毒持續感染：參與免疫防護的主要是病毒的外膜抗原。外膜抗體應答：抗HBs易在病毒清除后的恢復期檢出，而不在慢性感染中出現，故是中和性抗體;并可能防止病毒附著而侵入敏感細胞。然而，抗HBs通過形成抗原-抗體復合物，也參與一些與HBV感染有關的肝外綜合征的發生機制。
免疫耐受性：免疫耐受是免疫系統在接觸某種抗原后產生的、只對該種抗原呈特異的免疫無應答狀態。對HBV的免疫耐受在感染小兒中發生較普遍。是形成AsC的免疫基礎。
免疫耐受可能的機制：A.免疫細胞有大量不同特異性的細胞克隆，新生兒期與HBsAg相應的細胞克隆接觸HBsAg上的決定簇，不是發生免疫應答，而是被清除或抑制;B.因CD8Ts功能增強缺乏抗HBs應答;C.母親的HBeAg對新生兒HBV感染起免疫耐受作用;D.血清中高濃度的抗原使特異克隆的B細胞耗竭，產生的少量抗體可被大量抗原耗費;或者抗病毒的CTL被高負荷的病毒所耗竭。
持續感染：A.病毒變異：由于變異而免疫逃逸;B.感染在免疫特赦部位保留：病毒感染的某些肝外組織淋巴細胞難以到達，或某些類型的細胞不表達HLA分子，病毒如能在這些部位復制，就可能逃避免疫清除，而成為肝臟持續感染的來源;C.免疫耐受：慢性HBV感染病人大都有不同程度的免疫耐受性。
(2)肝細胞凋亡病毒清除和組織損傷主要由CTL經穿孔素途徑的細胞壞死或經CD95L的細胞凋亡;
也可由單核巨噬細胞經TNF-α途徑的細胞凋亡或壞死。兩者有獨立的機制，不同的發生背景。凋亡是細胞死亡的主動形式，而壞死是被動形式，凋亡是在許多形態和生化方面不同于細胞壞死的特定的細胞死亡形式，但兩者有一些共同的作用路段，分開兩者的界線并不清楚。
CD95L和CD95或稱FasL和Fas，是許多細胞的細胞表面分子，CD95L是配體，而CD95是其受體。CTL表達的CD95L結合靶細胞表達的CD95，可引起靶細胞的凋亡。
TNF-α和TNR-β：TNF-α主要由Mφ產生，是多向性或多效性的細胞因子，在炎癥和感染性休克中起重要作用。
CD95L：CTL上的CD95L與靶細胞上的CD95結合，從而激活靶細胞內部的自殺程序。
經CD95的信號導致凋亡，激發這一途徑須CD95與其抗體或與其配體交聯。CD95激發的死亡途徑不依賴細胞外Ca2，也不必有大分子的合成。
CTL的細胞毒效應是IL-2依賴的，因而，IL-2可抑制凋亡的發生。
凋亡細胞的胞膜完整，碎裂成凋亡小體被Mφ或相鄰肝細胞吞噬，病毒和其他內容物不外泄，是一種自衛機制。DNA病毒拮抗細胞凋亡，轉染HBV的肝癌細胞系HepG2215細胞，比未轉染的HepG2細胞耐受凋亡因子的刺激。
病毒性肝炎的肝細胞、HB相關HCC的肝癌細胞也表達CD95L肝細胞的“自殺”和“同胞相殺”是一種非免疫攻擊的清除病毒方式，可能是對HBV拮抗凋亡的補償機制。
TNF-α：主要由Mφ產生，其介導的細胞毒活性取決于靶細胞的敏感性。當轉譯抑制劑放線菌酮致敏細胞后，TNF-α引起凋亡，有典型的凋亡特征。
病毒性肝炎時的肝細胞也產生TNF-α，HBx可轉化激活TNF-α啟動子;TNF-α殺傷取決于HBV表達的水平，在高表達的細胞系TNF-α才引起細胞凋亡。
A.急性和急性重型肝炎：病毒引起的肝細胞死亡的病理生理中，凋亡和壞死常同時發生。
闡明急性重型肝炎的發展過程有一小鼠模型可供參考。HBsAg轉基因小鼠注射HBsAg特異的CTL，病變依次按階段性發展：4h內CTL與肝細胞間直接相互作用，激發少數HBsAg陽性肝細胞發生凋亡，出現廣泛散在的凋亡小體;4～12h中凋亡肝細胞繼續增加，并出現許多炎癥病灶，摻雜大量非抗原特異的淋巴細胞和中性粒細胞，擴大CTL的局部致細胞病變效應;注射后24～72h，多數肝細胞氣球樣變性，壞死廣泛分布于整個小葉，同時有許多凋亡細胞。CTL經抗原刺激分泌IFN-γ;，激活非特異的炎性細胞，包括肝內的Mφ，擴大CTL致細胞病變效應而發生大塊肝細胞壞死。因而，急性重型肝炎是HBsAg特異、MHC-I限制的CTL在識別抗原、分泌IFN-γ;，激活Mφ后發生的。
TNF-α;可經壞死或凋亡(取決于實驗系統)殺死不同的腫瘤細胞系，肝損害有2個時相，即以細胞凋亡為特征的初始期和凋亡和廣泛的細胞壞死為特征的較后期。
B.慢性肝炎和慢性肝病：多數慢性肝炎病人肝內浸潤的淋巴細胞可檢出CD95L，可能表達CD95L的淋巴細胞對啟動肝細胞凋亡是主要的效應細胞。CD95L和CD95表達、DNA損傷和凋亡都以界面性炎癥區最顯著，符合病毒在肝內的傳染過程;局部大量浸潤的CTL表達CD95L，經CD95介導肝細胞凋亡，是病毒性肝炎區別于其他肝損害的特征。病毒性肝炎時肝細胞也同時表達CD95和CD95L，在凋亡發生過程中不僅是靶細胞，也是效應細胞。
肝細胞中CD95L和CD95表達的程度與炎癥病變的活動性一致。正常肝組織陰性。輕型CH(慢性肝炎)可無或弱表達，僅在界面性炎癥區有少數陽性細胞;中、重型CH常為中、強度表達，在界面性炎癥區有多數陽性細胞，肝小葉中也有散在、甚至彌漫性分布。
CH合并早期LC和活動性LC常有較重炎癥，CD95L和CD95也常是中、強度表達;而HCC表達較弱，凋亡降低正是腫瘤發生的機制。
(3)病毒變異：
人體感染變異病毒或感染野生病毒后，所引起的免疫應答不同。變異病毒的生物學意義可有：逃避自然發生的或疫苗產生的免疫、對藥物引起抗性、改變發病機制，甚至改變種屬和組織的嗜性。因而，病毒變異可能是病毒傳播、致病和轉歸的重要因素。
前C區形成一個發夾結構(包裝信號ε干-襻結構)，是包裹前基因組RNA所必需，可能解釋密碼子28的TAG變異的極高流行率。G1896與T1858即是上述ε干-襻結構的不穩定堿基對，ntl896的G變異為A使干-襻結構較為穩定。故前C/A83變異可能是HBV感染自然史的較普遍現象，多發生在HBe血清轉換過程中，常預示病變緩解。
C基因變異的分布并非隨機，絕大部分集中在AA48-60、AA84-101和AAl47-155的13、18和9個氨基酸的3小段序列中，比其他部位有較高的替代率。
C基因表達區是宿主對免疫應答的主要目標，與病變的發生和感染肝細胞的清除相關。C基因區變異可能是HBV在其慢性感染過程中，用以逃避免疫清除的策略，使感染持續、進而使病變加重。
C基因啟動子(cp)的變異也使HBcAg缺失，已發現ntl762的A→T和ntl764的G→A，與HBeAg(-)表現型和急性重型肝炎有關。
cp區在ntl643-1849，結構和功能較復雜，與X基因和C基因的前C區有部分重疊;DRl和增強子Ⅱ在其區域內;前CmRNA和前基因組C/PmRNA都在此處開始。cp由核心上游調節序列(CURS)和基本核心啟動子(Bcp)兩部分構成，Bcp是在ntl742-1849區段的108個核苷酸，所包含的DRl區和2種mRNA的起點區都很保守，提示這些區域的穩定是病毒復制所必需。
僅感染cp變異株仍可有高滴度的HBVDNA，可與感染野生毒株者相比擬，提示這些變異并不明顯影響HBV前基因組的轉錄。
cp是異質的，與HBe狀態或急性重型肝炎未必有相關的特定改變。ntl762和ntl764的替代偶見于急性重型肝炎，也見于慢性肝炎和其他慢性肝病，且未必是HBeAg表現型。
2.病理變化
(1)病毒性肝炎的基本病理變化：
A.肝細胞水樣變性，亦稱氣球樣變，嚴重時可類似植物細胞樣改變。
B.肝細胞壞死，包括凝固性壞死和溶解性壞死，前者壞死后成為嗜酸性小體。而溶解性壞死，根據其范圍和部位的不同可分為點狀壞死、灶性壞死、多小葉壞死、大塊壞死及亞大塊壞死;還有碎屑樣壞死和橋性壞死。
C.肝細胞脂肪變性。
D.肝細胞淤膽，毛細膽管和小膽管淤膽。
E.其他肝細胞退行性變還包括脂褐素沉積、嗜酸性顆粒變性、核空泡等。
F.小膽管上皮細胞變性、壞死、脫落，排列極性紊亂，上皮細胞間可有炎細胞浸潤，在肝細胞大片壞死時可見小膽管大量增生，膽管上皮細胞向肝細胞移行。
G.在肝細胞變性、壞死同時常伴有肝細胞的修復和增生，甚至形成假小葉。
A.肝組織的炎細胞浸潤，主要為淋巴細胞、單個核細胞和漿細胞的浸潤。還可見淋巴細胞攻擊肝細胞現象。肝竇庫普弗細胞常增生、活躍。
B.肝臟間質增生、間隔形成及纖維化，特別是出現碎屑狀壞死時，纖維組織隨碎屑狀壞死之炎癥反應伸入肝小葉。橋性壞死后常形成新的纖維隔。當肝細胞大片壞死時，塌陷的網狀支架亦可轉化為膠原纖維，參與纖維隔形成。慢性肝炎時，肝臟貯脂細胞可增生并轉化為纖維細胞，有報道指出肝炎時甚至肝細胞亦可產生膠原纖維。
(2)各型病毒性肝炎的病理變化
表現為肝大充血，肝組織有輕度或中度炎癥浸潤，肝實質的病變主要是肝細胞水樣變性，伴肝細胞的嗜酸性壞死或點、灶狀壞死。可有肝細胞及毛細膽管淤膽等。
A.輕度慢性肝炎。包括原CPH、CLH及輕型CAH，G1～2，S0～2。肝實質的損害程度較輕，部分細胞水樣變性，點、灶狀壞死。匯管區輕度炎細胞浸潤。部分病例有小葉周邊炎癥，可伴有輕微的碎屑狀壞死。肝小葉結構保持完整。
B.中度慢性肝炎。相當于原中型CAH，G3，S2～3。肝匯管區炎癥及肝小葉邊緣炎癥明顯。肝小葉邊緣出現明顯的碎屑狀壞死，為中度慢性肝炎的主要特征。肝小葉界板破壞可達到50%，纖維組織與炎細胞明顯伸入到肝小葉內。但多數小葉結構仍保持原有的基本輪廓。
C.重度慢性肝炎。相當于原重型CAH，G4，S3～4病變更為嚴重。匯管區炎癥及纖維組織增生嚴重，并伴有重度碎屑狀壞死。
A.急性重型肝炎。病理表現為肝細胞大灶性或亞大灶性壞死，壞死面積可達肝實質之2/3以上。在大灶性壞死的周圍肝細胞可有重度的肝細胞水樣變性。
B.亞急性重型肝炎。在肝細胞新舊不同的大片壞死的基礎上，伴有明顯的肝細胞再生。
C.慢性重型肝炎。除急性或亞急性重型肝炎的病理改變外，還可見到原有的慢性肝炎所致的陳舊的纖維化，同時可以看到小葉邊緣或肝細胞結節邊緣的明顯的碎屑壞死或橋接壞死。
乙肝預防
1.加強個人衛生意識
加強衛生教育和管理工作。防止醫源性傳播，確保一人一針一管一消毒，提倡一次性注射器，對帶血污染物品徹底消毒處理。加強血液制品管理。
2.消滅傳染源，切斷傳播途徑
注意對具感染性病患的隔離，注意恢復期病毒攜帶者定期隨訪。直接接觸入口食品的人員及保育人員，應每年定期作健康體檢。急性期患者痊愈后半年內持續正常，HBsAg轉陰者，可恢復原工作。慢性患者應調離直接接觸入口食品和保育工作。疑似病例未確診前，應暫停原工作。對于住院病例，只要肝功穩定就可以出院。按國家規定要求，嚴格篩選獻血員。
HBsAg攜帶者是指HBsAg陽性，無肝炎癥狀體征，各項肝功能檢查正常，經半年觀察無變化者。此類人員不應按現癥肝炎病人處理，除不能獻血及從事直接接觸入口食品和保育工作外，可照常工作和學習，但要加強隨訪。攜帶者要注意個人衛生和行業衛生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應與健康人分開。
3.注射疫苗，保護易感人群
乙肝疫苗高效安全，可按0、1、6月程序，三角肌肌注。血源疫苗每次10～30μg，重組疫苗5～10μg。產生的抗-HBs效價與保護作用呈正相關關系，一般認為>10U/L才具有保護作用。對于血液透析病人和其他免疫損害者應加大接種劑量或次數。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要用于HBeAg陽性母親的新生兒，可與乙肝疫苗聯合使用，國內生產的HBIg多數為U/ml，用量應為0.075～0.2ml/kg。
乙肝鑒別
HBv的現癥感染，可根據下列任何一項指標陽性而確立：①血清HBsAg陽性;②血清HBVDNA或DNA多聚酶陽性;③血清IgM抗-HBc陽性;④肝內HBcAG和(或)HBsAg陽性，或HBVDNA陽性。肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。
臨床觀察：詢問病史、體格檢查，具有消化道癥狀、黃疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表現，結合必要的化驗檢查及影像學檢測，全面綜合分析。
需與以下疾病區分
1.其他肝膽疾病
如脂肪肝、藥物性肝損害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、中毒性肝炎、肝豆狀核變性及膽石癥等。重型肝炎需與妊娠急性脂肪肝、四環素急性脂肪肝、重癥黃疸出血型鉤端螺旋體病、藥物性肝損害及肝外梗阻性黃疸相區別。如心肌梗死、心肌炎、馬方綜合征、心力衰竭及布-加綜合征所致之淤血肝。
2.其他病毒引起的肝炎
可利用血清病原學檢查和相應臨床表現作鑒別。較多見者為EB病毒引起的傳染性單核細胞增多癥，成人巨細胞病毒肝炎，單純皰疹病毒、腺病毒、風疹病毒、麻疹病毒、黃熱病毒、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群等均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現。
3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物
如傷寒、斑疹傷寒、瘧疾、中華支睪吸蟲病、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病、惡性組織細胞增生癥、系統性紅斑狼瘡、白血病、肝淀粉樣變性和原發性肝細胞性肝癌等及藥物性肝損害。
4.細菌感染引起的肝損害
如敗血癥、中毒性休克、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、肺結核、胸膜炎、肝結核及肝膿腫等。
5.消化系統疾病
如急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎、膽囊炎及一些腸寄生蟲可引起ALT輕度升高。
6.黃疸患者尚需與溶血性黃疸
各型先天性非溶血性黃疸(如Dubin-Jehnson綜合征、Rotor綜合征、Gilbert綜合征等)鑒別。
一、乙肝食療方
(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫生)
1.茵陳粥
茵陳，加水，取汁，入粳米，加水，煮至米爛湯稠，加白糖少許，稍煮一沸即可。每日2-3次，7-10天為1療程。治療急性黃疸性肝炎。出現身目俱黃，尿黃如濃茶，惡心、乏力，舌紅苔黃膩患者。
2.田基黃煲雞蛋
田基黃，雞蛋，同煲，飲湯吃蛋。治療急、慢性肝炎。
3.黑木耳湯
黑木耳，煎湯代茶，加糖適量，可小量長期食用。用于恢復期無濕熱者。
4.泥鰍粉
泥鰍烘干，焙末，飯后服。用于慢性肝炎。
5.玉米須茵陳湯
玉米須、茵陳、車前草，加水，濃煎去渣，加白糖適量，每次服200ml，每日3-5次。用于淤膽型肝炎。
6.枸杞雞蛋羹
雞蛋，去殼，加枸杞，精鹽少許，加水適量攪勻，隔水蒸熟后食用。用于：慢性肝炎。
7.雞骨草蜜棗燒豬肉
雞骨草、蜜棗、瘦豬肉，加適量水及佐料煲爛熟，1-2天1次，可用于重癥肝炎患者，具有解毒退黃扶正護肝作用。
8.泥鰍燉豆腐
泥鰍、豆腐，泥鰍洗凈去腸煎熟燉豆腐，每周1-2次。用于慢性重型肝炎，有退黃利水的作用。
9.苡仁綠豆粥
薏苡仁，綠豆，粳米，洗凈，加水，文火煮1小時后食用。本方健脾益氣，清熱化濕，用于急、慢性肝炎脾虛兼濕熱者。
10.醋梨
雪梨，洗凈切片，泡入米醋中，放置4小時，口服，每日3次，每次5片，用于急性傳染性肝炎。
11.金針豬肉湯
金針菜、瘦豬肉，加適量水煮，吃肉、菜，喝湯，每日2次，每次1料，治療急性傳染性肝炎。
12.柳葉葶薺湯
柳樹葉、荸薺，加水微火煮1小時，吃荸薺喝湯(當茶喝)，每日2次，每次1料，治急性肝炎。
13.荸薺煲豬肚
豬肚，荸薺，微火燉至熟爛，每日1次，每次1小碗，治療慢性肝炎。
14.雞胗蘿卜煲
鮮雞胗，蘿卜，陳皮，生姜，共放入砂鍋中，微火燉至熟爛，連湯帶渣服用，治療慢性肝炎。
15.貫眾烏梅湯
貫眾，烏梅，先將烏梅打碎，與貫眾共放鍋內，加水500ml，慢火煎至250ml，撈出藥渣，再加冰糖，溶化后分次服用，每日1劑，治療慢性肝炎。
16.芝麻母雞
母雞、黑芝麻、陳皮，將雞去掉毛，洗凈內臟，用干凈紗布將黑芝麻、陳皮包好，置入雞腹內，放入砂鍋內燉至爛熟。治療慢性肝炎。
17.蘑菇銀耳燜豆腐
鮮蘑菇、銀耳、豆腐，將蘑菇洗凈，削去根部黑污;銀耳用清水浸發后去蒂，豆腐切小塊。超油下鍋，下豆腐煎至微黃，加少許清水，下蘑菇、銀耳，文火燜透，調入鹽、糖、味精、醬油、麻油等，下芡粉煮沸即可。隨量食用。治療慢性肝炎屬脾虛陰虧者，表現為體倦乏力，食欲不振，大便干燥、咽干口干，伴有煩熱。
18.紅蘿卜芹菜車前草
紅蘿卜、鮮車前草、鮮芹菜，三物共洗凈切碎搗汁，加蜜糖適量調服。治療慢性肝炎屬肝熱脾虛者，表現為脅肋脹痛，口苦吐酸，心煩易怒，飲食減少，體倦乏力，面色萎黃，小便短。
19、酸棗湯
將酸棗50克，加水500克，文火煎1小時，加白糖適量。每日服1次，隨量飲。適用于急慢性肝炎、轉氨酶高、心煩不安患者。
20、消炎利膽茶
將玉米須、蒲公英、茵陳加水1000克，煎后去渣，加白糖適量。溫服。每日3次，每次250克。利尿利膽，清熱消炎，健胃利膽。適用于急性黃疸型肝炎(2000.8.16)
21、柴胡疏肝糖漿
柴胡白芍香附子枳殼生麥芽各30克甘草川芎各10克白糖250克。將上述藥物、食物加水2000克，煮汁去渣，取汁1500克，加白糖250克，制成糖漿。每服30克，每日2次。服完再配，保持藥液新鮮。疏肝解郁，理氣寬中，健胃消食。用于慢性肝炎、肝郁氣滯之脅痛低熱者有效。
二、乙肝吃哪些對身體好？
1、為促進肝細胞的修復與再生、應增加蛋白質供給，一般應占總熱能的15%，特別應保證一定數量優質蛋白，如動物性蛋包質、豆制品等的供給。
2、保證維生素供給。維生素B1、維生素B2、尼克酸等B族維生素以及維生素C，對于改善癥狀有重要作用。除了選擇富含這些維生素的食物外，也可口服多種維生素制劑。
3、供給充足的液體。適當多飲果汁、米湯、蜂蜜水、西瓜汁等，可加速毒物排泄及保證肝臟正常代謝功能。
4、增加新鮮蔬菜、水果的攝入。
三、乙肝不要吃哪些食物？
1.禁忌酗酒。酒的主要成分是乙醇，乙醇在肝臟內可以轉化為醛，它們對于肝臟都有直接的損害作用，可使肝細胞發生變性和壞死。乙肝患者本身肝細胞已有損害，加上飲酒更加是雪上加霜，促使病情加重，向肝硬化甚至肝癌方向演變。
2.禁忌飲食過量，特別是過多食肉和糖類。過多的吃肉類和糖類，會使多余的蛋白質和糖類食物轉化為脂肪而儲藏，其中肝臟也是重要儲藏點，天長日久，身體肥胖，勢必形成脂肪肝，使有病的肝臟負擔加重，促使乙肝惡化。乙肝患者最好安排多樣化的均衡飲食，尤其是要自我控制體重，少食動物脂肪、油炸食品、咸肉、全脂牛奶等。
3、慎用辛辣等刺激性食物。
