痛風(fēng)（關(guān)節(jié)石病,尿酸鹽貯積病,足痛風(fēng),歷節(jié)風(fēng)）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：全身
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：３０歲以上男性
- 典型癥狀：關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)畸形 尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多 第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛和腫大
按照痛風(fēng)的自然病程可分為急性期、間歇期、慢性期。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前沒有任何先兆。輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過度飲酒，手術(shù)，疲勞，情緒緊張，內(nèi)科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀。疼痛進(jìn)行性加重，呈劇痛。體征類似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等。局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色。大趾的跖趾關(guān)節(jié)累及最常見(足痛風(fēng))，足弓，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是常見發(fā)病部位。全身表現(xiàn)包括發(fā)熱，心悸，寒戰(zhàn)，不適及白細(xì)胞增多。
開始幾次發(fā)作通常只累及一個關(guān)節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，但后來則可同時或相繼侵犯多個關(guān)節(jié)。若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周。最后局部癥狀和體征消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，一般無明顯后遺癥狀，有時僅有發(fā)作部位皮膚色加深，呈暗紅色或紫紅色、脫屑、發(fā)癢，稱為無癥狀間歇期。無癥狀間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展愈來愈短。如果不進(jìn)行預(yù)防，每年會發(fā)作數(shù)次，出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節(jié)畸形，手足關(guān)節(jié)經(jīng)常活動受限。在少數(shù)病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累。粘液囊壁與腱鞘內(nèi)常見尿酸鹽沉積。手，足可出現(xiàn)增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊。環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖，骶髂關(guān)節(jié)，同樣也可見于手，甚至破壞腎小管。
尿酸鹽反復(fù)沉積使得局部組織發(fā)生慢性異物樣反應(yīng)，沉積物周圍被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞包圍，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。痛風(fēng)石對數(shù)在發(fā)病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志，可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織及內(nèi)臟器官等等。典型部位在耳廓，也常見于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，隆起于皮下，外觀為芝麻大到雞蛋大的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。當(dāng)痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形，甚至骨折，稱為痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎。早期防治高尿酸血癥，病者可無本期的表現(xiàn)。
痛風(fēng)分為原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)除少數(shù)由于遺傳原因?qū)е麦w內(nèi)某些酶缺陷外，大都病因未明，并常伴有肥胖、高脂血癥、高血壓、冠心病、動脈硬化、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等。繼發(fā)性痛風(fēng)是繼發(fā)于白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、某些先天性代謝紊亂性疾病如糖原累積病I型等。飲食不當(dāng)是誘發(fā)痛風(fēng)的重要原因，痛風(fēng)飲食營養(yǎng)治療的作用是防止或減輕痛風(fēng)急性發(fā)作，避免急性發(fā)作期的延長，減輕尿酸鹽在體內(nèi)的沉積，預(yù)防尿酸結(jié)石形成，減少抗尿酸藥的應(yīng)用，從而減少其副作用。
血液中尿酸長期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因。人體尿酸主要來源于兩個方面：
(1)人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。
(2)食物中所含的嘌呤類化合物、核酸及核蛋白成分，經(jīng)過消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。
尿酸的生成是一個很復(fù)雜的過程，需要一些酶的參與。這些酶大致可分為兩類：促進(jìn)尿酸合成的酶，主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶。痛風(fēng)就是由于各種因素導(dǎo)致這些酶的活性異常，例如促進(jìn)尿酸合成酶的活性增強(qiáng)，抑制尿酸合成酶的活性減弱等，從而導(dǎo)致尿酸生成過多。或者由于各種因素導(dǎo)致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙，使尿酸在血液中聚積，產(chǎn)生高尿酸血癥。
高尿酸血癥如長期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、皮下組織及腎臟等部位，引起關(guān)節(jié)炎、皮下痛風(fēng)結(jié)石、腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。
本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎，是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)，肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致。
尿酸分解降低作為導(dǎo)致高尿酸血癥的機(jī)制已被排除。在核酸和核苷酸的正常轉(zhuǎn)換過程中，部分被降解成游離嘌呤基，主要是次黃嘌呤和鳥嘌呤。合成核苷酸所需要的核酸過剩時，會迅速降解為次黃嘌呤。鳥嘌呤在鳥嘌呤酶作用下脫氨成為黃嘌呤。次黃嘌呤和黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用被氧化成尿酸。嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、次黃嘌呤核苷酸和鳥嘌呤核苷酸是嘌呤生物合成的末端產(chǎn)物。上述3種嘌呤核苷酸可經(jīng)2個途徑中的1個合成，直接從嘌呤堿合成，如鳥嘌呤轉(zhuǎn)化成鳥嘌呤核苷酸;次黃嘌呤轉(zhuǎn)化成次黃嘌呤核苷酸;腺嘌呤轉(zhuǎn)化成腺嘌呤核苷酸;或者它們可重新合成。嘌呤代謝的首步反應(yīng)及其反饋抑制的部位是磷酸核糖焦磷酸(PRPP) 谷氨酰胺 H2O氨基磷酸核糖 谷氨酸 焦磷酸(PPI)，該反應(yīng)由磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶(PRPPAT)催化。此反應(yīng)調(diào)節(jié)失控和嘌呤合成增加的可能機(jī)制是：PRPP、谷氨酰胺濃度增高;酶的量或活性增加;酶對嘌呤核苷的反饋抑制的敏感性降低;對酶活性由協(xié)調(diào)作用的腺苷酸或鳥苷酸濃度減少，導(dǎo)致對酶的抑制作用降低。在HPRT缺乏和PRPP合成酶過度活躍時，細(xì)胞內(nèi)PRPP濃度明顯增高，嘌呤合成增多。在尿酸生成增多的患者，其PRPP的轉(zhuǎn)換是加速的。此外，部分高尿酸血癥的原因是由次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏所致，當(dāng)該酶異常時，PRPP增多，嘌呤合成增加，尿酸生成增多。其他還包括任何導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)腺苷酸分解加速的過程，均會因嘌呤降解加快而尿酸生成增加，引起高尿酸血癥。
對部分痛風(fēng)患者來說，其高尿酸血癥的直接病理機(jī)制是腎小管對尿酸鹽的清除率下降。腎臟對尿酸鹽的排泄是由腎小球濾過，但濾過的尿酸鹽幾乎完全被近曲小管吸收(分泌前重吸收)，腎小管分泌的尿酸鹽部分在近曲小管的遠(yuǎn)端也被重吸收，少量在亨利襻和集合管重吸收(分泌后重吸收)。因此，尿酸鹽排泄幾乎是腎小管所分泌，最終尿酸從腎臟排泄是腎小球濾過量的6%～12%。當(dāng)腎小球尿酸鹽濾過減少、腎小管對尿酸鹽的重吸收增加或腎小管分泌尿酸鹽減少，均可引起尿酸鹽腎排泄的降低，導(dǎo)致高尿酸血癥。當(dāng)血尿酸增高超過超飽和濃度，尿酸鹽在組織內(nèi)沉積。在痛風(fēng)病人的研究中已證實腎單位對尿酸鹽的分泌是下降的。
預(yù)防痛風(fēng)飲食
假日歡聚飲食要節(jié)制 特別是不要過多進(jìn)食水產(chǎn)品等含嘌呤高的食物，以往每每有人在飽食魚蝦等美味后，出現(xiàn)足踝膝關(guān)節(jié)疼痛，到醫(yī)院一檢查血液中尿酸含量明顯增高，被診斷為患了痛風(fēng)。
為了預(yù)防和治療痛風(fēng)飲食上應(yīng)做到三多三少：
l)多飲水
少喝湯 血尿酸偏高者和痛風(fēng)患者要多喝白開水，少喝肉湯魚湯雞湯火鍋湯等。白開水的滲透壓最有利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)，多飲白開水可以稀釋尿酸加速排泄，使尿酸水平下降，湯中含有大量嘌呤成分，飲后不但不能稀釋尿酸反而導(dǎo)致尿酸增高。
2)多吃堿性食物
少吃酸性食物 痛風(fēng)患者本身有嘌呤代謝紊亂尿酸異常，如果過多吃酸性食品會加重病情，不利于康復(fù)，而多吃堿性食物能幫助補充鉀鈉氯離子，維持酸堿平衡。
3)多吃蔬菜
少吃飯 多吃菜有利于減少嘌呤攝入量，增加維生素C，增加纖維素、少吃飯有利于控制熱量攝入，限制體重減肥降脂。
（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般以青、中年女性多見，好發(fā)于四肢的小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，常伴晨僵，反復(fù)發(fā)作可引起關(guān)節(jié)畸形。類風(fēng)濕因子多陽性，但血尿酸不高。X線片可見關(guān)節(jié)面粗糙和關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可有關(guān)節(jié)面融合，但骨質(zhì)穿鑿樣缺損不如痛風(fēng)明顯。
（2）化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般都有關(guān)節(jié)外傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出致病菌，兩者的血尿酸均不高，關(guān)節(jié)滑液檢查無尿酸鹽結(jié)晶。
（3）關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯紅腫，畏寒和發(fā)熱等全身癥狀突出，但關(guān)節(jié)疼痛往往不如痛風(fēng)顯著，周圍血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，血尿酸正常。
（4）假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨礦化所致，多見于用甲狀腺素進(jìn)行替代治療的老年人，女性較男性多見，膝關(guān)節(jié)為最常受累關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)作常無明顯季節(jié)性，血尿酸正常。關(guān)節(jié)滑液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線片可見軟骨成線狀鈣化，尚可有關(guān)節(jié)旁鈣化。部分患者可同時合并痛風(fēng)，則有血尿酸濃度升高，關(guān)節(jié)滑液可見尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結(jié)晶。
（5）銀屑病關(guān)節(jié)炎常累及遠(yuǎn)端的指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)炎，可有晨僵。約20%的患者可伴血尿酸增高，有時難以與痛風(fēng)相區(qū)別。X線片可見關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)增生與破壞可同時存在，末節(jié)指遠(yuǎn)端呈鉛筆尖或帽狀。
（6）淋病性關(guān)節(jié)炎 急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節(jié)與痛風(fēng)相似，但有下述特點：①有冶游史或淋病表現(xiàn);②滑液中可查見淋病雙球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性，無尿酸結(jié)晶;③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。
痛風(fēng)較易誤診。在歐美等國家，由于痛風(fēng)比較多見，以致醫(yī)師有時將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng)。而在國內(nèi)，由于痛風(fēng)比較少見，常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病。作者認(rèn)為，主要原因有二：一是診斷者對于痛風(fēng)缺乏認(rèn)識;二是痛風(fēng)表現(xiàn)不夠典型。
對于痛風(fēng)合并的尿酸性尿路結(jié)石，由于結(jié)石癥可以為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結(jié)石，而漏診痛風(fēng)。痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結(jié)核性膿腫。
另一方面在痛風(fēng)多發(fā)地區(qū)，常將一些有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的其它疾病，誤診為痛風(fēng)，這些疾病包括：老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風(fēng)濕病門診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風(fēng)病人被誤診為痛風(fēng)，其中有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)、纖維織炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。
近十余年來，國內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率確有增加趨勢，為了防止漏診，下述經(jīng)驗可供參考：
痛風(fēng)臨床表現(xiàn)確有許多特點，熟悉這些特點，是防止漏診的前提。
痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時，絕大多數(shù)病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應(yīng)以血尿酸正常，輕率排除痛風(fēng)診斷。
各種有機(jī)酸消炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、保泰松等藥物，即可使痛風(fēng)急性炎癥緩解，也可使非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，故不應(yīng)作為痛風(fēng)的診斷依據(jù)，也不應(yīng)作為診斷風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其它結(jié)締組織病并有關(guān)節(jié)病變的依據(jù)。
多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的尿路結(jié)石，可能為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，注意復(fù)查血尿酸，必要時作24小時尿尿酸定量，以防痛風(fēng)漏診。
痛風(fēng)病人有的骨、關(guān)節(jié)X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對于罹患數(shù)年的病人，陽性率較高。據(jù)此可以與上述需要鑒別的關(guān)節(jié)病變進(jìn)行鑒別。
關(guān)節(jié)滑囊液或痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物作尿酸檢查的陽性率極高，國內(nèi)病例報告作該項檢查者較少，值得大力提倡。
急性發(fā)作期的病人不主張進(jìn)補溫?zé)嵝缘氖澄铮⑴浜纤幬镏委煛６徑夥€(wěn)定期可在以下痛風(fēng)飲食原則下，根據(jù)各自體質(zhì)選擇進(jìn)補，如體虛者可進(jìn)食適量豬肉、雞蛋、奶油、核桃等，氣血虛者可服黨參、太子參、當(dāng)歸、桂圓等。
痛風(fēng)飲食營養(yǎng)治療總原則是低嘌呤飲食、減輕體重、低鹽低脂膳食和大量飲水。
杜絕高嘌呤類食物的攝入含有高嘌呤類食物易引發(fā)和加重痛風(fēng)癥狀，所以必須把住入口關(guān)。含有高嘌呤類的食物主要有動物內(nèi)臟(包括心、肝、腸、肚)、黃豆、香菇、濃肉汁、海魚、貝類、酵母等。
杜絕含有酒精類飲料的攝入飲酒是誘發(fā)急性痛風(fēng)的重要因素，故必須杜絕飲酒。含有酒精類飲料主要有白酒、啤酒、葡萄酒、干紅、黃酒、酒糟等。
減少中等含嘌呤類食物的食用中等含嘌呤類食物雖然不能快速誘發(fā)痛風(fēng)，但也不宜多食用，應(yīng)盡量地減少。這些食物主要有雞肉、鵝肉、豬肉、牛肉、草魚、鯉魚、腰果、花生、扁豆、菠菜、龍須菜、蘑菇、芹菜等。
適當(dāng)食用低含量的嘌呤類食物如小麥、大麥、燕麥、大米、小米、玉米面、奶油、植物油、咖啡、蜂蜜、核桃、大部分蔬菜水果、可樂、汽水等。
假日歡聚飲食要節(jié)制特別是不要過多進(jìn)食水產(chǎn)品等含嘌呤高的食物，以往每每有人在飽食魚蝦等美味后，出現(xiàn)足踝膝關(guān)節(jié)疼痛，到醫(yī)院一檢查血液中尿酸含量明顯增高，被診斷為患了痛風(fēng)。
1.白菜250克，加植物油20克炒食。宜經(jīng)常服。適用于痛風(fēng)緩解期。
2.茄子250克洗凈后蒸熟，切成條，稍加醬油、麻油、鹽、大蒜泥、味精拌勻后食，隔日服，適用于痛風(fēng)發(fā)作者。
3.土豆250克，植物油30克先煸，繼加醬油30克，鹽少量至燒熟后食，適用于痛風(fēng)發(fā)作者。
4.蘿卜250克洗凈切塊，植物油50克同煸，繼加柏子仁30克，水500毫升，同煮至熟，加鹽少量，食蘿卜及湯。
