新生兒缺氧缺血性腦病
- 掛號科室：兒科
- 發病部位：顱腦
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發人群：新生兒，嬰兒
- 典型癥狀：易激惹 窒息 前囟飽滿 腱反射消失 肌張力降低
一、臨床表現
1、根據病情不同分輕、中、重三度：
1)輕度：
過度覺醒狀態、易激惹、興奮和高度激動性(抖動、震顫)，肌張力正常，擁抱反射活躍，吸吮反射正常，呼吸平穩，無驚厥。癥狀多在3天內逐漸消失，預后良好。
2)中度：
抑制狀態、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。足月兒上肢肌張力降低比下肢嚴重，提示病變累及矢狀竇旁區。早產兒如表現為下肢肌張力降低比上肢重，則提示病變為腦室周圍白質軟化。如癥狀持續7～10天以上，可能有后遺癥。
3)重度：
患兒處于昏迷狀態，肌張力極度低下，松軟，擁抱反射、腱反射消失，瞳孔不等大，對光反應差，前囟隆起，驚厥頻繁，呼吸不規則或暫停，甚至出現呼吸衰竭。重度患兒病死率高，存活者常留后遺癥。
表2-6 HIE分度
項 目
輕 度
中 度
重 度
意識肌 張 力原始反射： 擁抱反射 吸吮反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預后過度興奮正常稍 活 躍正常無無無正 常癥狀持續24小時左右，預后好嗜睡、遲鈍減低減弱減弱通常伴有無或輕度縮 小
正常或稍飽滿大多數患兒一周后癥狀消失；不消失者如存活可能有后遺癥昏迷松軟消失消失多見或持續常有不對稱、擴大或光反應消失飽滿、緊張病死率高，多數在一周內死亡，存活者癥狀可持續數周，多有后遺癥
（1)多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史(Apgar評分1分鐘<3，5分鐘<6，經搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內插管正壓呼吸2分鐘以上者)。
(2)意識障礙是本癥的重要表現。生后即出現異常神經癥狀并持續24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡;重型意識減退、昏迷或木僵。
(3)腦水腫征候是圍產兒HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。
(4)驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型。發作次數不等，多在生后24小時發作，24小時以內發作者后遺癥發病率明顯增加。
(5)肌張力增加、減弱或松軟。可出現癲癇。
(6)原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。
重癥病例出現中樞性呼吸衰竭，有呼吸節律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現。
HIE的臨床癥狀以意識狀態、肌張力變化和驚厥最重要，是區別腦病嚴重程度和后遺癥的主要指標。
二、診斷
新生兒HIE的診斷主要依據病史和臨床表現，但同時要做影像學和其他檢查，對病情嚴重程度及預后進行評價。
1、病史
有明確圍生缺氧史，特別是圍生重度窒息史患兒。
2.神經系統癥狀體征
生后1周尤其頭3天內出現異常神經癥狀，病情較重時前囟飽滿、驚厥、中樞性呼吸衰竭等。
3.合并癥
常合并吸入性肺炎，嚴重時可同時存在顱內出血。
4.輔助檢查
顱腦CT及顱腦B超檢查對診斷、分度、估計預后及鑒別診斷有一定意義。
一、發病原因
引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多：
1.缺氧
(1)圍生期窒息
包括產前、產時和產后窒息，宮內缺氧、胎盤功能異常、臍帶脫垂、受壓及繞頸;異常分娩如急產、滯產、胎位異常;胎兒發育異常如早產、過期產及宮內發育遲緩。
(2)呼吸暫停：
反復呼吸暫停可導致缺氧缺血性腦損傷。
(3)嚴重肺部感染：
新生兒有嚴重呼吸系統疾病，如嚴重肺部感染也可致此病。
2.缺血
(1)嚴重循環系統疾病：
心搏驟停和心動過緩，嚴重先天性心臟病，重度心力衰竭等。
(2)大量失血：
大量失血或休克。
(3)嚴重顱內疾病：
如顱內出血或腦水腫等。
在HIE病因中新生兒窒息是導致本病的主要原因，產前和產時窒息各占50%和40%，其他原因約占10%。
二、發病機制
1、血流動力學變化
缺氧時機體發生潛水反射。為了保證重要生命器官(如腦、心)的血供，腦血管擴張，非重要器官血管收縮，這種自動調節功能使大腦在輕度短期缺氧時不受損傷。如缺氧繼續存在，腦血管自主調節功能失代償，腦小動脈對灌注壓和CO2濃度變化的反應能力減弱，形成壓力相關性的被動性腦血流調節過程，當血壓降低時腦血流減少，造成動脈邊緣帶的缺血性損害。
2.腦細胞能量代謝衰竭
缺氧時細胞內氧化代謝障礙，只能依靠葡萄糖無氧酵解產生能量，同時產生大量乳酸并堆積在細胞內，導致細胞內酸中毒和腦水腫。由于無氧酵解產生的能量遠遠少于有氧代謝，必須通過增加糖原分解和葡萄糖攝取來代償，從而引起繼發性的能量衰竭，致使細胞膜上離子泵功能受損，細胞內鈉、鈣和水增多，造成細胞腫脹和溶解。
3.再灌注損傷與氧自由基的作用
缺氧缺血時氧自由基產生增多和清除減少，大量的氧自由基在體內積聚，損傷細胞膜、蛋白質和核酸，致使細胞的結構和功能破壞。氧自由基中以羥自由基對機體危害性最大。黃嘌呤氧化酶和脫氫酶主要集中在微血管的內皮細胞中，致使血管內皮受損，血腦屏障的結構和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。
4.Ca2 內流
缺氧時鈣泵活性減弱，導致鈣內流，當細胞內Ca2 濃度過高時，受Ca2 外調節的酶被激活。磷脂酶激活，可分解膜磷脂，產生大量花生四烯酸，在環氧化酶和脂氧化酶作用下，形成前列環素、血栓素及白三烯。核酸酶激活，可引起核酸分解破壞。蛋白酶激活，可催化黃嘌呤脫氫酶變成黃嘌呤氧化酶，后者在恢復氧供和血流時催化次黃嘌呤變成黃嘌呤，同時產生自由基，進一步加重神經細胞的損傷。
5.興奮性氨基酸的神經毒性作用
能量衰竭可致鈉泵功能受損，細胞外K 堆積，細胞膜持續去極化，突觸前神經元釋放大量的興奮性氨基酸(谷氨酸)，同時伴突觸后谷氨酸的回攝受損，致使突觸間隙內谷氨酸增多，過度激活突觸后的谷氨酸受體。非N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體激活時，Na 內流，Cl-和H2O也被動進入細胞內，引起神經元的快速死亡;NMDA受體激活時，Ca2 內流，又可導致一系列生化連鎖反應，引起遲發性神經元死亡。
6.一氧化氮(NO)的雙相作用
NO也是一種氣體自由基，可與O2發生反應，產生過氧化亞硝基陰離子(ONOO-)，并進一步分解成OH-和NO2-，當有金屬鐵存在時，ONOO-能分解產生自由基NO2-，OH-和NO2-具有很強的細胞毒性作用。此外，NO也可介導谷氨酸的毒性作用，還可通過損害線粒體、蛋白質和DNA而直接引起神經元損傷。缺氧缺血時，Ca2 內流，當細胞內Ca2 積聚到一定水平時，可激活一氧化氮合酶(NOS)，合成大量的NO。NOS有3種不同的亞型，神經元型和誘導型NOS分別介導早期和晚期神經毒性作用，而內皮細胞型NOS產生的NO能擴張血管而起神經保護作用。
7.凋亡與遲發性神經元死亡
過去認為缺氧缺血后神經細胞損傷是由于急性能量衰竭造成細胞壞死，但不能解釋窒息復蘇后患兒可有短暫的相對正常期，而于數小時后出現遲發性腦損傷的表現。研究證實缺氧缺血可引起兩種不同類型的細胞死亡，即壞死和凋亡，遲發性神經元死亡實質上就是細胞凋亡，在動物模型中檢測到一系列凋亡相關基因的表達。
總之，HIE的發病機制非常復雜，是由多種機制綜合作用所致的一系列生化連鎖反應的結果。大量的研究證實多數神經元不是死于缺氧缺血時，而是死于缺氧缺血后數小時至數天，這種遲發性的細胞死亡是可以通過缺氧缺血后開始的干預來預防或減輕的。
HIE的病理變化與胎齡、損傷性質和程度密切相關，主要有4種病理類型。一是兩側大腦半球損傷：主要見于足月兒，窒息為不完全性，首先發生器官間的血液分流(潛水反射)以保證心、腦血供，隨著缺氧持續，血壓下降，血流第二次重新分布(腦內分流)，即大腦半球的血供由于前腦循環血管收縮而減少，而丘腦、腦干和小腦的血供則由于后腦循環血管擴張而增加。因此，大腦半球較易受損，常伴嚴重腦水腫。二是基底節、丘腦和腦干損傷：為完全性窒息，兩次血流重新分布的代償機制失效，腦部損害以丘腦和腦干為主，而腦外器官和大腦半球的損害可不嚴重，腦水腫較輕。三是腦室周圍白質軟化：主要見于早產兒，側腦室周圍缺氧缺血，導致深部白質腦細胞死亡，常呈對稱性分布，以后可發生以兩下肢受累為主的癱瘓。四是腦室周圍室管膜下/腦室內出血：主要見于早產兒，室管膜下生發組織出血，伴腦室內出血。
新生兒缺氧缺血性腦病預防
本病的預防重于治療 主要在于預防圍產期窒息的發作， 要不斷提高產科技術，及時處理宮內窘迫，盡快結束分娩。生后窒息的嬰兒要及時復蘇，以減少HIE的發生。
孕婦應定期做產前檢查，發現高危妊娠應及時處理，避免早產和手術產;提高產科技術;對高危妊娠進行產時胎心監護，及早發現胎兒宮內窘迫并進行處理;產時，當胎頭娩出后，立即擠凈口 鼻內粘液，生后再次擠出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生兒復蘇準備工作。
一旦發現胎兒宮內窘迫，立即為產婦供氧，并準備新生兒的復蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動。
在分娩過程中要嚴密監護胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血氣，發現宮內窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等藥物，并選擇最佳方式盡快結束分娩。
生后窒息的新生兒，要力爭在5分鐘內建立有效呼吸和完善的循環功能，盡量減少生后缺氧對腦細胞的損傷。
窒息復蘇后的新生兒要密切觀察神經癥狀和監護各項生命體征，一旦發現有異常神經癥狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發生率。
新生兒缺氧缺血性腦病鑒別
注意與宮內感染、中樞神經畸形、顱內出血等疾病鑒別。
1、新生兒顱內出血
CT檢查可證實為顱內出血，可明確顯示出血的類型、位置、形態、大小范圍、出血量和對周圍腦組織的壓迫情況;而HIE病理變化包括腦水腫、腦組織壞死和顱內出血。這些病理改變可由臨床表現及CT掃描證實。
2.頭顱的先天畸形和病毒感染
若缺氧缺血發生在出生前幾周或幾個月時，患兒在出生時可無窒息，也無神經系統癥狀，但在數天或數周后出現亞急性或慢性腦病的表現，臨床上較難與先天性腦畸形或宮內病毒感染相區別。CT檢查可反映頭顱的先天畸形。病原學和血清特異抗體檢查有利于病毒感染性疾病的鑒別。
新生兒缺氧缺血性腦病飲食
營養物質是人的智力與腦的發育不可缺少的物質基礎。為具備一個聰穎的頭腦，在日常生活中注意飲食習慣很有必要。
1、飽食：
進食后，消化道血管擴張，周身血液集中在胃腸道，以致腦部缺血缺氧。大腦供氧不足，會加速腦細胞的衰老。因此，應當防止三餐過飽，以利于保護大腦。
2、節食：
貪吃會加速大腦早衰，但并不意味著吃得越少越好。大腦和智力的發育需要全面均衡的營養。蛋白質、核酸、磷脂和卵磷脂的缺乏會使腦細胞數減少，腦體積變小，神經膠質細胞及神經纖維發育差，造成智力發育遲緩。厭食者能量攝入不足，會表現反應遲鈍、接受能力差和思維記憶能力減退。
3、素食：
有的人葷食不沾口，導致脂肪攝入減少。占腦細胞成份60%的不飽和脂肪酸需經食物補充，人體不能合成。特別是魚類富含的不飽和脂肪酸甘磷六烯酸，是人腦中含量最高的脂肪酸，它關系到腦細胞的生長與正常生理功能的維護。魚貝類富含的牛磺酸，對腦神經的發育有重要作用。因此，飲食應葷素兼顧。
4、炸食：
這類食品在加工、烹調中，經受高溫而焦化，不僅可使蛋白質變性，失去生物活性作用，而且還會轉化成致病突變物質。油炸食品在制作時，常加入一定量的明礬。明礬中過多的鋁進入體內，能直接破壞神經細胞內的遺傳物質脫氧核糖核酸的功能，使腦細胞發生退化性病變，故應不食或少食。
5、甜食：
適量吃些甜類食品有助于大腦發育，但過食則弊多利少。糖屬于酸性食物，它在體內代謝形成酸根，能導致體液酸化，形成不利健康的酸性體質，引起腦功能下降，表現為煩躁、精神不振、睡眠不安、反應遲鈍。
6、飲酒：
酒精屬于親神經物質，對大腦的危害最重。慢性中毒會導致酒精癡呆與小腦變性。酒精可使胎兒腦細胞脫水，孕婦即使飲葡萄酒，若超過400毫升就可能引起胎兒腦損害。過量飲用含咖啡因的濃茶或可樂型飲料不僅對人的記憶有干擾作用，還可引起兒童多動癥。
