心肌梗塞（心肌梗死,心梗）
- 掛號科室：心血管內科
- 發病部位：心臟
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發人群：中老年人
- 典型癥狀：左心衰竭 右心衰竭 心音異常 心慌氣短 胸骨后疼痛
一、癥狀：
1、 先兆
50%-81.2%患者在發病前數日有乏力胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅癥狀，其中以新發生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗的可能[3]。
2、 癥狀
① 疼痛最先出現，多發生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但程度重，持續時間長，可達數小時或更長，休息或硝酸甘油不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，可伴瀕死感，少數患者無疼痛，一開始就表現為休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部，易被誤診；
② 有發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等全身癥狀。發熱多在疼痛發生后24～48小時后出現，體溫多在38℃左右，持續約一周；
③ 疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛等胃腸道，腸脹氣亦不少見，重癥者有呃逆；
④ 心律失常多發生在起病1～2天，而以24小時內最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。室顫是心梗早期，特別是入院前的主要死亡原因。房室和束支傳導阻滯亦較多；
⑤ 低血壓和休克休克多在起病后數小時至數日內發生，主要為心源性；
⑥ 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天發生。
二、體征：
1、心臟體征心界擴大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致，可有各種心律失常。
2、血壓降低。
3、可有與心律失常、休克或心衰相關的其它體征。
三、診斷標準：必須至少具備以下3條標準中的2條：
1、缺血性胸痛的臨床病史；
2、心電圖的動態演變；
3、心肌壞死的血清標志物濃度的動態改變。
2007年 ESC/ACC/AHA/WHF聯合頒布的全球心肌梗死統一定義指出，臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據時，應被稱 “心肌梗死”。滿足以下任何一項標準均可診斷為心肌梗死：
1、心臟生化標志物（首選cTn）水平升高和（或）降低超過參考值上限（URL）99百分位值，同時至少伴有下述心肌缺血證據之一：①缺血癥狀；②心電圖提示新發缺血性改變；③心電圖提示病理性Q波；④影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失；
2、突發心源性死亡（包括心臟停搏），通常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發ST段抬高或新發左束支傳導阻滯，或冠脈造影或尸檢證實的新發血栓證據，但死亡常發生在獲取血標本或心臟標注物升高之前；
3、基線心臟肌鈣蛋白c（cTn）正常者經皮冠脈介入治療（PCI）術后，如心臟標志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關的心肌梗死；
4、與冠脈搭橋術（CABG）相關的心肌梗死定義為心臟標志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時合并下述一項：新發病理性Q波；新發左束支傳導阻滯；冠脈造影證實新發橋血管或冠狀動脈閉塞；新出現的存活心肌丟失的影像學證據。
四、分類：臨床常見的心肌梗死類型。
1、急性心肌梗死：約2/3病人發病前數天有先兆癥狀，最常見為心絞痛，其次是上腹疼痛、胸悶憋氣等。其中心絞痛一半為初發型心絞痛，另一半原有心絞痛，突然發作頻繁或疼痛程度加重、持續時間延長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發作時伴有惡心、嘔吐、大汗、心動過速、急性心功能不全、嚴重心律失常等。
2、無痛性心肌梗死：常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染等。僅體檢時可疑心肌梗死圖形。
3、非ST段抬高心肌梗死：ST-T的動態衍變持續時間較長，往往超過24h(一過性心肌缺血發作的ST-T改變常在數小時恢復)。胸痛持續至少半小時以上，符合心梗的胸痛特點。血清酶學的改變符合心梗的變化規律和(或)血清肌鈣蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。
4、右室心肌梗死：急性右室梗死可因病變輕重、單獨或合并其他部位心梗，就診時間等因素而使臨床表現不一。右室梗死的臨床體征取決于右室壞死的程度，頸靜脈壓升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或壞死最精確的臨床指標。
5、心房心肌梗死：具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現。P波具有明顯的動態變化和(或)P-R段呈有意義的變化。部分患者有房性或其他心律失常。
6、心肌梗死后心包炎：一種為急性心肌梗死，于梗死后的2h至5天，一般在10天內出現。臨床主要表現為具有心包炎癥的心前區痛和心包摩擦音。另一種形式的心包受累發生于急性心肌梗死7～10天后，稱為Dressler綜合征。其臨床特點主要是胸痛伴發熱和不適感。
7、老年人心肌梗死：臨床癥狀多不典型;發病前有其他疾病(高血壓、糖尿病、腦血管病、呼吸道、胃腸道及泌尿系統感染等)者多;晝夜發作規律，晨6～12時發作居多;與天氣和氣候變化的關系。
8、青年心肌梗死： 約90%以上患者在31～40歲首次發病，男性多于女性，絕大多數患者病前無心絞痛病史，而發病時則表現為典型的缺血性胸痛。多數患者首次是以典型的缺血性胸痛而就診。
9、妊娠性心肌梗死： 妊娠期出現的胸痛，多數以心前區疼痛或心絞痛為臨床表現，活動耐受性降低，呼吸困難。周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動異位。
冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上并發粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續性痙攣，使管腔迅速發生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側支循環原先未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重持久缺血，1小時以上即致心肌壞死。在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上，發生心排血量驟降(出血、休克或嚴重的心律失常)，或左心室負荷劇增(重度體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便)時，也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死。飽餐(特別是進食多量脂肪時)后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成;睡眠時迷走神經張力增高，使冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗塞既可發生于頻發心絞痛的病人，也可發生在原來并無癥狀者中。
主要出現左心室受累的血流動力改變，心臟收縮力減弱、順應性降低，心搏量和心排血量立即下降(常降至原來的60%～80%，有休克者可降至30%～50%);動脈血壓迅速降低，數小時后才逐漸回升;心率增快，可出現心律失常;左心室噴血分數減低，舒張末期壓增高，舒張期和收縮期容量增高，噴血高峰和平均噴血率降低，其壓力曲線最大壓力隨時間變化率(dp/dt)減低;周圍動脈阻力開始時無改變，以后數小時由于小動脈收縮而增加，然后又恢復或減低;靜脈血氧含量明顯降低，動、靜脈血氧差增大;心臟收縮出現動作失調，可為局部無動作(部分心肌不參與收縮)、動作減弱(部分心肌雖然參與收縮但無力)、矛盾動作(收縮期部分心肌向外膨出)和不同步(收縮程序失調)
心臟在損失了大塊有收縮力的心肌并發生收縮動作失調之后，較為正常的其他心肌必需代償地增加收縮強度以維持循環，心臟進行重構(remodeling)。但當時發生的心肌嚴重缺血使心室作功減低;低血壓又使冠脈灌流減少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又進一步影響心室功能;以致心肌不能代償，心臟擴大，甚至出現心力衰竭。先發生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞時，可首先出現右心衰竭。左心室代償性擴張或二尖瓣乳頭肌梗塞可致乳頭肌功能失調，引起二尖瓣關閉不全，后者又可加重心力衰竭。
發生于急性心肌梗塞的心力衰竭稱為泵衰竭。根據Killip的分組，第Ⅰ級泵衰竭是左心衰竭代償階段，第Ⅱ級為左心衰竭，第Ⅲ級為肺水腫，第Ⅳ級為心原性休克;肺水腫和心原性休克可以同時出現，是泵衰竭的最嚴重階段。
預防
血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發生心梗的最主要因素，一般一年做一次預測性檢查，但對于已經發生過心梗的病人，為預防再次心梗的發生，可能半年甚至更短的時間就要做一次檢查，將危險降到最低點。
為了預防血栓形成，除了積極治療原發疾病和調節生活方式外，很關鍵的是進行抗栓治療，心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達莫50mg 3次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認為有預防心肌梗塞復發的作用。
絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環系統的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發心梗的常見原因。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風，在這樣環境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴重的病人洗澡時，應在他人幫助下進行。
氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發生痙攣并繼發血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內資料表明，持續低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。
及時而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現可能為心肌梗塞瀕臨的表現。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發生心肌梗塞的機會。
臨床上本病應與以下幾個疾病進行鑒別：
(一)心絞痛 心絞痛的疼痛性質與心肌梗塞相同，但發作較頻繁，每次發作歷時短，一般不超過15分鐘，發作前常有誘發因素，不伴有發熱、白細胞增加、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高，很少發生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片療效好等，可資鑒別。
(二)急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區疼痛，心電圖有ST段和T波變化。但心包炎病人在疼痛的同時或以前，已有發熱和血白細胞計數增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢可發現心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴重，心電圖除aVR外，各導聯均有ST段弓背向下的抬高，無異常Q波出現。
(三)急性肺動脈栓塞 肺動脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克，但有右心負荷急劇增加的表現。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區搏動增強和該處第二心音亢進、三尖瓣區出現收縮期雜音等。發熱和白細胞增多出現也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導聯出現S波或原有的S波加深，Ⅲ導聯出現Q波和T波倒置，aVR導聯出現高R波，胸導聯過渡區向左移，左胸導聯T波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別。
(四)急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔細詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷。
(五)主動脈夾層分離 以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數有主動脈瓣關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片、CT，超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內的液體，可資鑒別。
1、心肌梗死的食療：
1) 起病后1～3天，以流質飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。
2) 凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆漿、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死發作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發休克。因此，必須根據病情適當予以調整。
(以上資料僅供參考，詳細請咨詢醫生)
